Bromazepam Ingen Pharma

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS 

Bromazepam Ingen Pharma 3 mg kietosios kapsulės

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS 

Bromazepam Ingen Pharma 3 mg kietosios kapsulės

Kiekvienoje kietojoje kapsulėje yra 3 mg bromazepamo.

Pagalbinės medžiagos, kurių poveikis žinomas: vienoje Bromazepam Ingen Pharma 3 mg kietojoje kapsulėje yra 127,7 mg laktozės monohidrato, dažiklių Ponso 4R (E 142),  saulėlydžio geltonojo (E 110).

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA 

Kietoji kapsulė.

Bromazepam Ingen Pharma 3 mg kietosios kapsulės

Kapsulė yra 4 dydžio, kapsulės korpusas yra oranžinės spalvos, kapsulės dangtelis - raudonos spalvos. Kapsulės viduje yra balti ar gelsvi milteliai.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Nerimas, įtampa ir kiti su nerimo sindromu susiję somatiniai ar psichiniai negalavimai.

Kaip pagalbinė priemonė gydant nerimą ar sujaudinimą, susijusius su psichikos sutrikimais, tokiais kaip nuotaikos sutrikimai ar šizofrenija.

Benzodiazepinais gydoma tik tuo atveju, kai sutrikimas yra sunkus, riboja paciento veiką ir labai jį vargina.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas 

Dozavimas

Suaugusieji

• Vidutinė dozė ambulatoriniam pacientui: po 3 mg iki trijų kartų per parą.
• Sunkiais atvejais, ypač ligoninėje: po 6-12 mg du arba tris kartus per parą. 

Nurodytos dozės tėra bendros rekomendacijos; dozė turi būti parenkama kiekvienam pacientui individualiai. Ambulatorinius pacientus reikia pradėti gydyti mažomis dozėmis, palaipsniui jas didinant iki optimalių. Gydyti reikia kiek galima trumpiau. Paciento būklė ir poreikis tęsti gydymą turi būti reguliariai vertinami, ypač jei pacientui nėra ligos simptomų. Bendra gydymo trukmė turėtų būti ne ilgesnė kaip 8-12 savaičių, įskaitant laipsniško dozės mažinimo periodą. Kai kuriais atvejais tenka gydyti ilgiau negu rekomenduojama; jeigu taip reikėtų, ilgiau gydyti būtų galima tik specialistui iš naujo įvertinus paciento būklę.

Vaikų populiacija

Šio vaistinio preparato vaikams vartoti nerekomenduojama dėl sudėtyje esančio azo grupės dažiklio.

Senyviems pacientams ir pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi

Senyviems pacientams ir pacientams, kurių susilpnėjusi kepenų funkcija, dėl individualių jautrumo ir farmakokinetikos pokyčių skiriamos mažesnės dozės (žr. Specialių pacientų grupių farmakokinetika).

4.3 Kontraindikacijos

• Padidėjęs jautrumas bromazepamui, kitiems benzodiazepinams arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai.
• Sunkus kvėpavimo nepakankamumas.
• Sunkus kepenų funkcijos nepakankamumas (sunkiu kepenų veiklos nepakankamumu sergantiems pacientams benzodiazepinai gali sukelti encefalopatiją).
• Miego apnėjos sindromas.
• Generalizuota miastenija.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Amnezija

Benzodiazepinai gali sukelti anterogradinę amneziją. Ši būklė dažniausiai pasireiškia praėjus keletui valandų po vaistinio preparato pavartojimo, todėl, norint sumažinti jos pavojų, pacientai turi būti įsitikinę, kad jie turės galimybę keletą valandų nepertraukiamai pamiegoti. Su amnezija gali būti susijęs nederamas elgesys (taip pat žr. 4.8 skyrių).

Psichikos sutrikimai ir paradoksinės reakcijos

Yra žinoma, kad vartojant benzodiazepinų pasitaiko paradoksinių reakcijų - nenustygstamumas, sujaudinimas, irzlumas, agresyvumas, kliedesiai, pyktis, košmariški sapnai, haliucinacijos, psichozės, nederamas elgesys ir kiti nepageidaujami elgesio sutrikimai. Jeigu tai nutinka, šio vaistinio preparato vartojimą reikia nutraukti.

Labiau tikėtina, kad šios reakcijos pasireikš vaikams ir senyviems pacientams.

Gydymo trukmė

Gydymo trukmė turi būti kiek įmanoma trumpesnė (žr. 4.2 skyrių) ir negali viršyti 8-12 savaičių, įskaitant laipsniško dozės mažinimo periodą. Jeigu reikėtų gydyti ilgiau, būtina specialistui iš naujo įvertinti paciento būklę.

Gydymo pradžioje reikėtų informuoti pacientą, kad gydymas truks neilgai ir tiksliai paaiškinti, kaip dozė bus laipsniškai mažinama. Be to, svarbu, kad pacientas žinotų apie galimą atoveiksmio reiškinį, kuris gali atsirasti nutraukus vaistinio preparato vartojimą, tokiu būdu sumažindamas nerimą dėl tokių simptomų.

Ilgą poveikio trukmę turinčius benzodiazepinus vartojantį pacientą yra svarbu įspėti, kad jų nekeistų trumpo poveikio benzodiazepinais, nes gali atsirasti abstinencijos simptomų.

Vartojimas kartu su alkoholiu ar CNS slopinančiais vaistiniais preparatais

Būtina vengti kartu su bromazepamu vartoti alkoholinių gėrimų arba (ir) CNS slopinančių vaistinių preparatų. Vartojant tokį derinį gali sustiprėti bromazepamo klinikinis poveikis, įskaitant galimą stiprią sedaciją, kliniškai svarbų kvėpavimo ir (arba) širdies ir kraujagyslių funkcijos slopinimą.

Pacientams, kurie praeityje piktnaudžiavo alkoholiu arba narkotikais, benzodiazepinai turi būti skiriami nepaprastai atsargiai (žr. 4.5 skyrių).

Norint parinkti mažiausią veiksmingą dozę ir (arba) vartojimo dažnį bei išvengti perdozavimo dėl kumuliacijos, gydymo pradžioje pacientą reikia reguliariai stebėti.

Tolerancija

Kartotinai vartojant kelias savaites, gali šiek tiek susilpnėti benzodiazepinų poveikis.

Specifinės pacientų grupės

Senyviems pacientams skiriama mažesnėmis dozėmis (žr. 4.2 skyrių). 

Dėl kvėpavimo slopinimo pavojaus mažesnę dozę taip pat rekomenduojama skirti lėtiniu kvėpavimo nepakankamumu sergantiems pacientams.

Benzodiazepinų negalima skirti pacientams, kuriems yra sunkus kepenų veiklos nepakankamumas, nes jie gali paspartinti encefalopatiją. 

Benzodiazepinų nerekomenduojama skirti pagrindiniam psichozių gydymui.

Depresijos arba nerimo, susijusio su depresija, vien benzodiazepinais gydyti negalima (tokius pacientus gali paskatinti savižudybei). Dėl to pacientams, turintiems depresinio sutrikimo požymių ar simptomų arba polinkį į savižudybę, bromazepamą skirti reikia atsargiai bei riboti išrašomos vaistinio preparato pakuotės dydį.

Priklausomybė

Vartojant benzodiazepinų gali atsirasti fizinė ir psichinė priklausomybė nuo šių vaistinių preparatų. Priklausomybės rizika didėja didėjant dozei ir ilgėjant gydymo trukmei, ji taip pat yra didesnė alkoholiu ar narkotikais piktnaudžiavusiems ir piktnaudžiaujantiems pacientams.

Jeigu jau yra fizinė priklausomybė, netikėtai nutraukus gydymą atsiras abstinencijos simptomų. Tai gali būti galvos skausmai, viduriavimas, raumenų skausmas, labai stiprus nerimas, įtampa, nerimastingumas, sumišimas ir irzlumas. Sunkiais atvejais gali išryškėti šie simptomai: derealizacija, depersonalizacija, padidėjęs jautrumas garsams, galūnių nutirpimas ir dilgčiojimas, padidėjęs jautrumas šviesai, triukšmui ir fiziniam kontaktui, taip pat haliucinacijos ir epilepsijos traukuliai.

Atoveiksmio sindromas

Atoveiksmio nemiga ir nerimas – tai laikinas sindromas, galintis pasireikšti nutraukus gydymą; jo metu stipriau pasikartoja tie simptomai, dėl kurių pradėta gydyti. Šį sindromą gali lydėti kitos reakcijos, tarp jų nuotaikos pokyčiai, nerimas ar miego sutrikimai ir neramumas.

Kadangi abstinencijos ir atoveiksmio reiškinių rizika yra didesnė staiga nutraukus gydymą, rekomenduojama dozę mažinti laipsniškai.

Sudėtyje yra laktozės

Kadangi sudėtyje yra laktozės monohidrato, šio vaistinio preparato negali vartoti pacientai, kuriems nustatytas retas paveldimas sutrikimas – galaktozės netoleravimas, Lapp laktazės stygius arba gliukozės ir galaktozės malabsorbcija.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika 

Farmakodinaminė sąveika

Kartu su bet kuriais centrinę nervų sistemą slopinančiais vaistiniais preparatais ar alkoholiu vartojami benzodiazepinai sukelia adityvų poveikį. Gydymo metu gerti alkoholinių gėrimų nerekomenduojama.

Kartu su kitais CNS slopinančiais vaistiniais preparatais bromazepamą skirti reikia atsargiai. Centrinę nervų sistemą slopinantis poveikis gali sustiprėti kartu vartojant su vaistiniais preparatais nuo psichozės (neuroleptikais), anksiolitikais ar raminamaisiais, kai kuriais antidepresantais, opioidais, prieštraukuliniais, raminamaisiais H₁ antihistamininiais vaistiniais preparatais.

Ypatingas dėmesys turi būti kreipiamas skiriant kartu su kvėpavimo funkciją slopinančiais vaistiniais preparatais, tokiais kaip opioidai (analgetikai, nuo kosulio, pakaitiniam gydymui), ypač senyviems žmonėms.

Farmakokinetinė sąveika

Farmakokinetinės sąveikos gali atsirasti bromazepamo vartojant kartu su kepenų fermentą CYP3A4 slopinančiais vaistiniais preparatais, nes padidėja bromazepamo koncentracija plazmoje.

Kartu su stipriais CYP3A4 inhibitoriais (pvz., azolo grupės priešgrybeliniais vaistiniais preparatais, proteazės inhibitoriais ar kai kuriais makrolidais) bromazepamą skirti reikia atsargiai bei reikia apsvarstyti, ar nevertėtų reikšmingai sumažinti dozę. Be to, vartojant kartu su narkotiniais analgetikais gali sustiprėti euforija, todėl psichinė priklausomybė nuo narkotikų padidėja.

4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis 

Nėštumas

Nors jokių specifinių klinikinių duomenų apie bromazepamą nėra, kohortų tyrimų metu gautas didelis duomenų kiekis rodo, kad ekspozicija benzodiazepinais pirmuoju nėštumo trimestru nėra susijusi su didžiųjų apsigimimų rizikos padidėjimu. Vis dėlto kai kurie ankstyvieji atvejo-kontrolės epidemiologiniai tyrimai nustatė padidėjusią įskilo gomurio atsiradimo riziką. Šie duomenys parodė, kad pavojus susilaukti įskilą gomurį turinčio kūdikio benzodiazepino vartojusiai motinai yra mažesnis nei 2 iš 1000, palyginus su tuo, kad tikėtinas tokio apsigimimo dažnis bendrojoje populiacijoje yra maždaug 1 iš 1000.

Nustatyta, kad antrojo ir (arba) trečiojo nėštumo trimestro metu gydant didelėmis benzodiazepinų dozėmis sumažėja vaisiaus aktyvių judesių bei atsiranda vaisiaus širdies ritmo kintamumas.

Kai nėštumo pabaigoje gydymas turi būti skiriamas dėl medicininių priežasčių, net ir mažomis dozėmis, gali būti stebimas suglebusio kūdikio sindromas, pavyzdžiui, ašinė hipotonija, čiulpimo sutrikimai, dėl kurių prastai didėja kūno masė. Šie požymiai yra grįžtami, tačiau jie gali trukti nuo 1 iki 3 savaičių, atsižvelgiant į vaistinio preparato pusinį gyvavimo laiką. Motinai vartojus dideles dozes, naujagimiui gali atsirasti kvėpavimo slopinimas ar apnėja ir hipotermija. Keletą dienų po gimimo, net ir nesant suglebusio kūdikio sindromo, gali būti stebimi naujagimio abstinencijos simptomai, tokie kaip padidėjęs jaudrumas, sujaudinimas ir drebulys.

Atsižvelgiant į šiuos duomenis, bromazepamo skirti nėštumo metu būtų galima, jeigu griežtai laikomasi terapinių indikacijų ir dozavimo.

Jeigu gydymas bromazepamu paskutinėmis nėštumo savaitėmis yra būtinas, reikia vengti didelės dozės bei stebėti naujagimį dėl abstinencijos simptomų ir (arba) suglebusio kūdikio sindromo.

Žindymas

Kadangi bromazepamo patenka į motinos pieną, gydymo metu žindyti nerekomenduojama.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Slopinimas, amnezija, sutrikusi raumenų funkcija gali neigiamai veikti gebėjimą vairuoti ar valdyti mechanizmus. Nepakankamos miego trukmės atveju blogesnio budrumo tikimybė gali padidėti (taip pat žr. 4.5 skyrių). Jeigu pacientas vartoja alkoholinių gėrimų, šis poveikis stiprėja.

4.8 Nepageidaujamas poveikis 

Nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip: labai dažnas (≥ 1/10), dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100), retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1000), labai retas (< 1/10 000) ir nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis).

* šie reiškiniai daugiausia pasitaiko gydymo pradžioje ir toliau vartojant įprastai išnyksta. 

** žr. 4.4 skyrių.

*** griuvimų ir kaulų lūžių rizika padidėja vartojantiesiems raminamuosius vaistinius preparatus (įskaitant alkoholinius gėrimus) ir senyviems žmonėms.

Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas

Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato pateikimo į rinką, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ esančią formą, ir atsiųsti ją paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt.

4.9 Perdozavimas

Simptomai

Benzodiazepinai įprastai sukelia mieguistumą, ataksiją, dizartriją ir nistagmą. Perdozavimas vienu bromazepamu retai esti grėsmingas gyvybei, tačiau jo metu gali sutrikti kalba, išnykti refleksai, pasireikšti apnėja, hipotenzija, širdies veiklos ir kvėpavimo slopinimas bei koma. Jeigu pasireiškia koma, paprastai ji trunka kelias valandas, bet gali būti ilgiau trunkanti ir ciklinė koma, ypač senyviems pacientams. Benzodiazepinų kvėpavimą slopinantis poveikis būna sunkesnis pacientams, kurie serga kvėpavimo sistemos ligomis.

Benzodiazepinai sustiprina kitų centrinę nervų sistemą slopinančių medžiagų, įskaitant alkoholinius gėrimus, poveikį.

Gydymas

Atsižvelgiant į paciento klinikinę būklę, reikia stebėti paciento gyvybines funkcijas bei taikyti jų palaikomąsias priemones. Pacientams ypač gali prireikti simptominio širdies, kvėpavimo arba centrinės nervų sistemos sutrikimų gydymo.

Norint išvengti tolesnės vaistinio preparato absorbcijos, reikia taikyti atitinkamą metodą, pvz., per 1-2 valandas skirti aktyvintosios anglies. Paskyrus aktyvintosios anglies mieguistiems pacientams, būtina saugoti, kad jos nepatektų į kvėpavimo takus. Vaistinių preparatų mišinio nurijimo atveju reikia apsvarstyti, ar nereikėtų išplauti skrandį, tačiau tai nėra nusistovėjusi praktika.

Jeigu CNS yra nuslopinta, reikia apsvarstyti, ar nevertėtų paskirti benzodiazepino antagonisto flumazenilio (Anexate). Jo galima vartoti tik atidžiai stebint ligonio būklę. Flumazenilio pusinės eliminacijos periodas yra trumpas (apie valandą), dėl to jo poveikiui pasibaigus pacientus, kurie gavo flumazenilio, būtina nuolat atidžiai stebėti. Flumazenilis turi būti skiriamas ypač atsargiai, kai vartota vaistinių preparatų, kurie mažina traukulių atsiradimo slenkstį (pvz., triciklių antidepresantų). Daugiau informacijos apie tikslų flumazenilio (Anexate) vartojimą rasite šio vaistinio preparato skyrimo instrukcijoje.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė – anksiolitikas, ATC kodas – N05BA08.

Veikimo mechanizmas

Bromazepamas yra 7-bromo-1,4-benzodiazepinas, selektyviai mažinantis įtampą ir nerimą, jo vartojant mažomis dozėmis, ir pasižymintis sedacinėmis ir raumenis atpalaiduojančiomis savybėmis, jo vartojant didelėmis dozėmis.

Bromazepamas pasižymi agonistiniu poveikiu gama amino sviesto rūgšties (GABA), pagrindinio smegenų neuromediatorius, aktyvumui.

5.2 Farmakokinetinės savybės 

Absorbcija

Išgėrus bromazepamo tabletę, didžiausia jo koncentracija plazmoje susidaro per 2 valandas. Tabletės absoliutus (palyginti su į veną vartojamu tirpalu) ir santykinis (palyginti su geriamuoju tirpalu) biologinis prieinamumas yra atitinkamai 60% ir 100%.

Pasiskirstymas

Pasiskirstymo tūris yra 50 litrų. Apie 70% bromazepamo jungiasi su plazmos baltymais.

Biotransformacija

Bromazepamas metabolizuojamas kepenyse. Kiekybiškai vyrauja du metabolitai: 3-hidroksi-bromazepamas ir 2-(2-amino-5-bromo-3-hidroksibenzoil)piridinas.

Eliminacija

Nepakitusio bromazepamo, 3-hidroksi-bromazepamo ir 2-(2-amino-5-bromo-3-hidroksibenzoil)piridino gliukuronidų su šlapimu išsiskiria atitinkamai 2%, 27% ir 40% suvartotos dozės.

Bromazepamo pusinės eliminacijos periodas yra apie 20 valandų. Klirensas – 40 ml/min.

Ypatingos populiacijos

Senyvų žmonių organizme bromazepamo pusinės eliminacijos laikas gali pailgėti (žr. 4.2 skyrių).

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Kancerogeniškumas

Atlikti kancerogeninio poveikio žiurkėms tyrimai bromazepamo galimo kancerogeniškumo neparodė.

Mutageniškumas

Atliekant tyrimus in vitro ir in vivo, bromazepamas genotoksiškai neveikė.

Poveikis reprodukcijai

Kasdien duodamas per burną žiurkėms bromazepamas jų vislumo ir bendros reprodukcijos būklės neveikė.

Teratogeniškumas

Duodant bromazepamo vaikingoms žiurkėms pastebėta, kad padaugėjo vaisių žūčių, padidėjo negyvų gimusių žiurkiukų procentas ir sumažėjo jauniklių išgyvenamumas. Duodant iki 125 mg/kg per parą dozes, embriotoksiškumo ir teratogeniškumo tyrimai teratogeninio poveikio neatskleidė. 

Sugirdant vaikingoms triušėms vaistinio preparato iki 50 mg/kg per parą pastebėta, kad mažėja triušių svorio prieaugis, vaisių svoris ir dažnėja vaisių rezorbcija.

Lėtinis toksiškumas

Ilgalaikių toksinių tyrimų metu jokių nukrypimų nuo normos, išskyrus kepenų padidėjimą, nepastebėta. Histopatologinis tyrimas parodė kepenų centrinių skiltelių kepenų ląstelių hipertrofiją, kuri, kaip manoma, rodė, kad bromazepamas indukuoja kepenų fermentus. Nepageidaujamas poveikis, kuris pastebėtas davus dideles vaistinio preparato dozes, buvo neryški arba vidutinio stiprumo sedacija, ataksija, pavieniai trumpalaikių traukulių priepuoliai, retkarčiais pasitaikantis padidėjęs serumo šarminės fosfatazės aktyvumas ir iki viršutinės normos ribos padidėjęs SGPT (ALT) aktyvumas. 

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas 

Bromazepam Ingen Pharma 3 mg kietosios kapsulės

Kapsulės turinys

Laktozė monohidratas

Kukurūzų krakmolas

Koloidinis silicio dioksidas

Magnio stearatas

Kapsulės korpusas

Želatina

Titano dioksidas (E 171)

Ponso 4R (E124)

Saulėlydžio geltonasis (E110)

Kapsulės dangtelis

Želatina

Titano dioksidas (E 171)

Ponso 4R (E124)

Bromazepam Ingen Pharma 6 mg kietosios kapsulės

Kapsulės turinys

Laktozė monohidratas

Kukurūzų krakmolas

Koloidinis silicio dioksidas

Magnio stearatas

Kapsulės korpusas

Želatina

Titano dioksidas (E 171)

Juodasis geležies oksidas (E 172)

Kapsulės dangtelis

Želatina

Titano dioksidas (E 171)

Ponso 4R (E124)

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

3 metai

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti žemesnėje kaip 30° C temperatūroje.

6.5 Talpyklės pobūdis ir jos turinys

PVC/Al lizidinė plokštelė.

Bromazepam Ingen Pharma 3 mg kietosios kapsulės: Kartono dėžutėje yra 30 kapsulių.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti

Specialių reikalavimų atliekoms tvarkyti nėra.