Vidurių užkietėjimas

Lėtinis vidurių užkietėjimas – gana dažnas sveikatos sutrikimas. Vakarų Europoje nuo jo kenčia 2−27 proc., Jungtinėse Amerikos Valstijose – 12–19 proc. gyventojų. Dažniau jis vargina vyresnio amžiaus asmenis ir moteris. Lėtinis vidurių užkietėjimas (LVU) trikdo kasdienę pacientų veiklą, blogina jų gyvenimo kokybę. Nors sutrikimas, regis, pasireiškia nekaltais ir nepavojingais simptomais, lėtinis vidurių užkietėjimas gali turėti rimtų pasekmių: padidėja gaubtinės žarnos vėžio tikimybė, su vidurių užkietėjimu siejamas hemorojaus, žarnų obstrukcijos išsivystymas, gali išopėti ir kraujuoti tiesioji žarna ar net plyšti žarnos. Todėl ši problema išlieka labai opi, apie kurią būtina kalbėti.

Vidurių užkietėjimo priežastys

Tikslus idiopatinio vidurių užkietėjimo išsivystymo mechanizmas nežinomas, tačiau jį skatinti gali nemažai veiksnių, tokių kaip nepakankamai skaidulų maiste, menkas fizinis aktyvumas, mažai vartojama skysčių, esant motorikos sutrikimui, sutrikus tiesiosios žarnos tuštinimuisi, netaisyklingai tuštinantis. Įtakos turi ir amžiaus nulemti pokyčiai: mažėja seilių sekrecija, atsiranda degeneraciniai lygiųjų raumenų ar nervinės reguliacijos sistemų pakitimai bei psichologinės priežastys.

Galimos ir antrinės obstipacijos priežastys:

• vaistai: opiatai, psichotropiniai, antikonvulsiniai, anticholinerginiai, dopaminerginiai, kalcio kanalų blokatoriai, tulžies rūgščių sujungikliai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;
• endokrininės ligos: cukrinis diabetas, hipotiroidizmas, hiperparatiroidizmas, feochromocitoma;
• nervų sistemos ligos: Parkinsono liga, stuburo pažeidimai;
• dirgliosios žarnos sindromas;
• polipai.

Klinika

Vidurių užkietėjimo simptomai:

• retas (< 3 kartai per savaitę), sunkus, kartais – skausmingas tuštinimasis;
• kietos, negausios išmatos (pav);
• nevisiško pasituštinimo jausmas;
• nuolatinis pilvo pūtimas ir maudimas;
• sutrikęs miegas, bloga nuotaika;
• gali atsirasti galvos skausmai, pykinimas.

Vertimas:

1 tipas – atskiri kieti gabaliukai, lyg riešutai (spiros)

2 tipas – dešros formos, tačiau kauburiuotos (lumpy)

3 tipas – dešros ar gyvatės formos tačiau su įtrūkimais paviršiuje

4 tipas – dešros ar gyvatės formos, lygiu paviršiumi ir minkštos

5 tipas – minkšti gumulėliai su aiškiai lygiais nukirstais galais

6 tipas – minkšti gabaliukai su nelygiais galais, košės formos

7 tipas – vandeningos, nėra kietų gabaliukų

Paaiškinimas po paveikslu:

1 tipas yra tikroji, neabejotina obstipacija

2 tipas yra galima obstipacija

3 ir 5 tipai – pseudoobstipacija, pseudodiarėja

4 tipas – ideali išmatų forma

6 tipas – galimas viduriavimas

7 tipas – viduriavimas

Lėtinio vidurių užkietėjimo diagnostiniai kriterijai

Vidurių užkietėjimas yra labiau simptomas ar jų kompleksas nei savarankiška liga. Dabar nėra vieningai priimti LVU klinikiniai diagnostiniai kriterijai, tačiau plačiai naudojami ir paplitę Romos III kriterijai (2006). Remiantis jais, vidurių užkietėjimas apibrėžiamas kaip simptomų buvimas bent 3 paskutinius mėnesius ir jų atsiradimas prieš 6 mėnesius iki nustatant diagnozę.

Turi būti visi 3 kriterijai. Bent du simptomai:

1.       Stanginamasi daugiau nei 25 proc. tuštinimųsi.

2.       Kietos ar gumuliuotos išmatos daugiau nei 25 proc. tuštinimųsi.

3.       Nevisiško pasituštinimo jausmas daugiau nei 25 proc. tuštinimųsi.

4.       Obstrukcijos ar bloko jausmas išangėje daugiau nei 25 proc. tuštinimųsi.

5.       Rankų manipuliacijos tuštinimuisi palengvinti daugiau nei 25 proc. tuštinimųsi.

6.       Mažiau nei trys tuštinimosi epizodai per savaitę.

B. Retai pavyksta pasituštinti nevartojant vidurių laisvinamųjų vaistų.

C. Nepakanka simptomų diagnozuoti dirgliosios žarnos sindromui.

Surinkus išsamią anamnezę ir įvertinus nusiskundimus, apžiūrima perianalinė sritis dėl galimos įplėšos, hemorojinių mazgų, randų ar fistulių. Atliekant digitalinį tyrimą, nustatomos striktūros, masės, esančios tiesiosioje žarnoje, įvertinamas sfinkterio tonusas bei dubens raumenų įsitempimas, gleivinės prolabavimas.

Nors laboratoriniai tyrimai didelės diagnostinės reikšmės neturi, tačiau, įtariant antrinę vidurių užkietėjimo priežastį, rekomenduojama atlikti bendrą kraujo, elektrolitų, gliukozės, skydliaukės hormonų tyrimus. Nustatomi galimi metaboliniai, endokrininiai ar organiniai sutrikimai, turintys įtakos LVU.

Instrumentiniai tyrimai atliekami įtariant pirminės kilmės vidurių užkietėjimą. Dažniausiai atliekama virškinamojo trakto apžvalginė arba naudojant kontrastinę medžiagą barį rentgenograma. Stebimos pilnos išmatų masės žarnos.

Gydymo taktika

Viena pagrindinių ir efektyvių vidurių užkietėjimo gydymo taktikų yra subalansuota mityba ir gyvensenos keitimas. Pacientai turėtų vartoti maisto, gausiai turinčio skaidulinių medžiagų, gerti pakankamai skysčių (per parą rekomenduojama išgerti iki 8 stiklinių vandens). Derėtų vengtų pieno produktų, kavos, arbatos bei alkoholio. Esant vidurių užkietėjimui, gali padėti fizinis aktyvumas, todėl būtina pacientą skatinti kuo daugiau judėti.

Vis dėlto dažniausiai vidurių užkietėjimui gydyti pacientui tenka vartoti vidurių laisvinamųjų vaistų. Juos galima skirti į 4 grupes: didinantys išmatų tūrį, stimuliuojamieji, išmatas minkštinantys ir osmosiniai (1 lentelė).

1 lentelė. Vidurių laisvinamųjų vaistų grupės

Remiantys dešimties atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizių duomenimis, kai buvo lyginamas polietilenglikolio ir laktuliozės poveikis LVU, paaiškėjo, kad PEG yra veiksmingesnis ir saugesnis gydant vidurių užkietėjimą. PEG užtikrina reguliarią defekaciją, nesukelia pilvo skausmo bei sumažina papildomų medžiagų vartojimo poreikį. Teigiamas PEG poveikis nustatytas visose tiriamųjų grupėse, ir suaugusiųjų, ir vaikų.

Lietuvos farmacijos rinkoje plačiai vartojamas polietilenglikolio preparatas Forlax. Vaistas rekomenduojamas vidurių užkietėjimui gydyti suaugusiems žmonėms ir vyresniems nei 8 metų vaikams. Preparatas gaminamas miltelių forma, kurie prieš vartojimą ištirpinami stiklinėje vandens. Paprastai reikia skirti po 1–2 paketėlius per parą, geriausia Forlax išgerti iš pat ryto. PEG preparatas veikia nuo 24 iki 48 valandų.

Veiksmingumas ilgainiui nemažėja

Makrogolio (Forlax) efektyvumas ilgainiui nemažėja ir nepriklauso nei nuo vartojimo laiko (paros meto), nei nuo to, kada valgoma. Pavartojus vaisto, pirmasis poveikis pasireiškia po 1–2 dienų. Reguliariai vartojant šį preparatą paprastai tuštinamasi 1 kartą per parą. Makrogolis (Forlax) yra itin saugus vartojant ilgą laiką, efektyvus ir dažniausiai gerai toleruojamas, todėl esti pirmiausia pasirenkamu vidurių laisvinamuoju vaistu pacientams, sergantiems įvairios kilmės lėtiniu bei opioidų sukeltu vidurių užkietėjimu, jei tik šie pacientai pajėgia suvartoti reikiamą skysčių kiekį (125 ml skysčių kiekvienam pakeliui). Lyginant su laktulioze, gydant makrogoliu meteorizmas ir pilvo diegliai pasitaiko labai retai.

Kai vidurių užkietėjimas sunkus, Forlax skiriama vartoti du kartus per dieną: po du paketėlius ištirpinti stiklinėje vandens rytą ir vakare, vartoti pirmas tris dienas. Po to dozė gali būti individualiai koreguojama, mažinama (iki vieno paketėlio rytą). Forlax 4 g skiriamas vaikams nuo 6 mėnesių iki 8 metų (6 mėn.–1 m. – 1 paketėlis, 1–4 m. – 1–2 paketėliai, 4–8 m. – 2–4 paketėliai per parą). Forlax 10 g skiriamas vyresniems kaip 8 metų amžiaus vaikams po 1–2 paketėlius per parą.

Apibendrinimas

Esant lėtiniam vidurių užkietėjimui tuštinamasi rečiau nei 3 kartus per savaitę ir ilgiau nei 6 savaites, vargina skausmingas tuštinimasis, tepimas išmatomis, enkoprezė, periodiškai tuštinamasi gausiomis išmatomis. Apžiūros metu pilvo ertmėje čiuopiami kieti dariniai. Kartais vidurių užkietėjimas būna vienintelis paciento nusiskundimas, o kartais jį lydi ir kiti simptomai (meteorizmas, varginantis pilvo skausmas, išmatų paviršiuje gali būti šviežio kraujo pėdsakų dėl išangės įplėšos). Vidurių užkietėjimo diagnostika remiasi Romos III kriterijais (2006), pacientų nusiskundimais, laboratoriniais bei instrumentiniais (storosios žarnos pasažo laikas, defekografija, elektromiografija, baliono ištraukimo testas, anorektalinė manometrija) tyrimais. Obstipacijos gydymas pradedamas nuo mitybos ir gyvensenos keitimo. Vis dėlto dažniausiai vidurių užkietėjimui gydyti pacientui tenka skirti vidurių laisvinamųjų vaistų (didinančių išmatų tūrį, stimuliuojamųjų, išmatas minkštinančių ir osmosinių). Remiantis klinikinių tyrimų duomenimis, efektyviausiai ir saugiausiai LVU gydymą pradėti nuo polietilenglikolio preparatų. Makrogolio (Forlax) efektyvumas ilgainiui nemažėja ir nepriklauso nei nuo vartojimo laiko (paros meto), nei nuo to, kada valgoma. Pirmasis vaisto poveikis pasireiškia po 1–2 dienų. Reguliariai vartojant šį preparatą paprastai tuštinamasi 1 kartą per parą.

Parengė gyd. R. Jasiukevičiūtė

 Žurnalas Farmacija ir laikas

Parengta pagal: World Gastroenterology Organisation Global Guidelines Constipation: a global perspective. November 2010