Ūminis apendicitas (nėščiosioms)

Ūminis kirmėlinės ataugos uždegimas (appendicitis acuta) yra dažniausia chirurginė liga. Iš 1000 gyventojų juo suserga 45 žmonės ir tai sudaro 40-50 proc. visų chirurginėmis ligomis sergančių ir stacionare gydomų ligonių. Dažniausiai serga 20-40 metų asmenys, moterys beveik 2 kartus dažniau negu vyrai.

Ūminis apendicitas būna katarinis (catarrhalis), flegmoninis (phlegmonosa), gangreninis (gangraenosa), perforacinis (peroforativa) arba gali susidaryti empiema (empyema). Kiekviena ūminio apendicito forma viena nuo kitos skiriasi morfologiškai ir kliniškai.

Atipinis ūminis apendicitas

Viena iš atipinio ūminio apendicito formų yra kirmėlinės ataugos empiema. Ši forma morfologiškai yra panaši į flegmoninį apendicitą, bet klinika šiek tiek skiriasi: nebūna teigiamo Kocherio simptomo, iš pradžių skauda nestipriai, skausmas stiprėja pamažu, tik 3-5-ąją ligos dieną pasiekia apogėjų. Ligos pradžioje bendroji būklė yra patenkinama, temperatūra normali arba šiek tiek padidėjusi. Vėliau pradeda krėsti šaltis ir temperatūra padidėja iki 38-39°C. Pilvo siena neįtempta, Rovzingo, Sitkovskio, Bartomjė-Michelsono simptomai esti teigiami. Giliai palpuojant dešiniąją klubinę sritį, ligonei labai skauda. Mažesnio negu normalaus kūno svorio moterims kartais galima apčiuopti sustorėjusią, skausmingą kirmėlinę ataugą. Pirmosiomis paromis leukocitų kiekis gali būti normalus, vėliau jų padaugėja iki 20×10⁹/l ir daugiau.

Periapendicitinis infiltratas. Ši ūminio apendicito forma būna 3 proc. ligonių, sergančių kirmėlinės ataugos uždegimu. Pirmosiomis ligos dienomis būna tipiškas ūminio apendicito skausmas ir kiti simptomai. Vėliau ligonės savijauta pagerėja, bet kūno temperatūra išlieka subfebrili. Periapendicitinio infiltrato simptomai išryškėja tik 3-5-ąją dieną. Palpuojant pilvą, nenustatoma nei raumenų įtempimo, nei kitų pilvaplėvės dirginimo reiškinių. Tik dešiniojoje klubinėje srityje apčiuopiamas kietas, mažai skausmingas, nelabai paslankus, įvairaus dydžio tumoras (infiltratas).

Retrocekalinis ūminis apendicitas sudaro apie 25 proc. visų ūminio apendicito atvejų. Atipinė klinika priklauso nuo nenormalios kirmėlinės ataugos topografinės padėties. Retrocekalinėje srityje esanti kirmėlinė atauga suyra dažniausiai. Šiam apendicitui yra būdingas skausmas, kuris ligos pradžioje pajuntamas epigastriume. Vėliau jis pereina į dešinįjį lateralinį pilvo kanalą arba juosmens sritį (ypač judinant dešiniąją koją). Vemiama daug rečiau negu tada, kai kirmėlinės ataugos padėtis tipiška. Ligos pradžioje gana dažnai viduriuojama.

Jeigu kirmėlinė atauga esti šalia inksto arba šlapimtakio, gali būti dizurijos reiškinių. Pilvaplėvės dirginimo simptomų nebūna. Būna didelė temperatūra, leukocitozė. Giliai palpuojant dešinįjį lateralinį pilvo kanalą, ligonė jaučia skausmą.

Dubenyje esančios kirmėlinės ataugos uždegimas. Dažniau šioje vietoje kirmėlinė atauga būna moterims (21 proc.) negu vyrams (11 proc.). Iš pradžių ima skaudėti epigastriume arba  visą pilvą. Po kelių valandų skausmas lokalizuojasi virš sąvaržos arba virš dešiniojo kirkšninio raiščio. Dažniausiai nepykina ir nevemiama. Jeigu kirmėlinė atauga esti priaugusi prie tiesiosios žarnos arba šlapimo pūslės, gali būti viduriavimas, sutrikti šlapinimasis. Pilvaplėvės dirginimo simptomų nebūna. Temperatūra ir leukocitozė nedidelė. Tiriant pro makštį ar tiesiąją žarną, jaučiamas didesnis skausmingumas.

Kepenų srityje esančios kirmėlinės ataugos uždegimas. Tai retas ir sunkiai diagnozuojamas kirmėlinės ataugos uždegimas. Jį sunku atskirti nuo ūminio cholecistito. Tik anamnezė esti būdinga apendicitui. Visi kiti pilvaplėvės dirginimo simptomai yra beveik tokie pat kaip sergant cholecistitu. Skirtumas tik tas, kad, esant ūminiam cholecistitui, galima apčiuopti padidėjusią tulžies pūslę.

Kairiojoje pilvo pusėje esančios kirmėlinės ataugos uždegimas pasitaiko labai retai. Dažniausiai kirmėlinė atauga atsiduria kairiojoje pusėje tada, kai būna atvirkštinė vidurių padėtis (situs viscerum inversus) arba ilgas aklosios žarnos pasaitas. Tuomet tipiški ūminio apendicito simptomai esti kairiojoje klubinėje srityje.

Ūminio apendicito diagnostikos klaidos moterims daug dažnesnės. Tai lemia anatominiai ir funkciniai skirtumai: vyrų dešiniojoje klubinėje srityje yra tik kirmėlinė atauga, moterų – dar ir gimdos priedai, vyrų pilvaplėvės ertmė – uždaras aklas maišas, moterų – turi ryšį su aplinka. Moters pilvaplėvės ertmė yra atsparesnė uždegimui negu vyrų. Ginekologinės kilmės peritonito eiga būna lengvesnė: žarnų kilpos ir greitai susidarančios sąaugos riboja mažojo dubens sritį nuo visos pilvo ertmės. Uždegimas, prasidėjęs aukštesnėje pilvo srityje, veikiamas diafragmos judesių sukeliamo siurbimo efekto, greitai išplinta po visą pilvą. Moterys dažniau (57,7 proc.) negu vyrai operuojamos dėl ūminio apendicito. Manoma, kad tai priklauso nuo specifiškos (cikliškos) mažojo dubens kraujotakos arba menstruacinis skausmas palaikomas apendicito požymiu.

Statistiniai tyrimai rodo, kad katariniu apendicitu serga dvigubai daugiaumoterų (1:2), o gangreniniu ir perforaciniu apendicitu – daugiau vyrai. Pradinėse apendicito stadijose operuojama daugiau moterų, nes apendicito požymiais palaikoma ginekologinės kilmės patologija pilvo ertmėje, o kartais ir normalūs fiziologinių procesų sukeliami pojūčiai. Kai apendicitas įtariamas moteriai, būtina išsiaiškinti menstruacijų ritmą, jų pobūdį, reguliarumą, skausmą, pykinimą ir kitokius pojūčius, atsirandančius jų metu. Šie pojūčiai gali būti įvertinti kaip ūminio apendicito pradžia, arba, priešingai, ūminio apendicito pradžios simptomai gali būti palaikomi menstruaciniu skausmu.

Neretos ginekologinio pobūdžio klaidos. Teigiama, kad apie 11 proc. moterų, operuojamų dėl ūminio apendicito, operacijos metu nustatoma ginekologinės kilmės patologija.

Būdingiausias pradinis ūminio apendicito simptomas yra pilvo skausmas, dažniausiai prasidedantis vakare, naktį arba paryčiu. Pradeda skaudėti epigastriume arba ties bamba. Po 2-3val. skausmas sustiprėja ir jau lokalizuojasi ileocekalinėje srityje. Taip „keliaujantis“ skausmas yra būdingas ūminio apendicito pradinei stadijai ir vadinamas Kocherio simptomu. Pirmosiomis susirgimo valandomis 40 proc. ligonių 2-3 kartus vemia, tačiau pykina ir norisi vemti dažniau. Paprastai susirgimo dieną ligonė nepasituština. Išimtį sudaro tos moterys, kurių kirmėlinė atauga būna retrocekalinėje srityje arba dubenyje – tokia moteris gali viduriuoti. Jeigu kirmėlinė atauga yra arti prie inksto, šlapimtakio arba šlapimo pūslės, gali sutrikti šlapimo išsiskyrimas. Bendroji ligonės būklė būna gera. Oda esti normalios spalvos, liežuvis drėgnas, su gausiomis apnašomis, pulsas truputį pagreitėjęs. Švelniai palpuojant pilvą, deši-

• Jei nėščiajai iškyla otorinolaringologinių problemų: ausų, nosies, gerklės uždegimas, pasunkėjęs kvėpavimas pro nosį, prikurtimas, diagnostikos ir gydymo klausimus šeimos gydytojas turėtų spręsti kartu su akušeriu ginekologu ir otorinolaringologu, kad nebūtų pakenkta nei motinai, nei būsimam kūdikiui.

• Reikia žinoti, kad ausų, ančių (ypač kaktinio) uždegimas ir dauguma kitų šios srities ligų gydomos antibiotikais. Negydant gali atsirasti sunkių komplikacijų. Būtina žinoti, kurie antibiotikai, antihistamininiai preparatai rizikingi nėščiajai.

• Otorinolaringologinių ligų diagnostikai dažnai taikomi rentgenografiniai tyrimai ir KT, tačiau jie pavojingi nėščiajai, ypač vaisiui, todėl skiriami tik esant gyvybinių indikacijų. Ligos pradžiai labai būdinga tai, kad, giliai palpuojant dešiniojoje klubinėje srityje, skausmas plinta į epigastriumą. Tačiau vėliau būna skausminga tik dešinioji klubinė sritis. Ūminio apendicito ankstyvieji objektyvūs simptomai yra padidėjusi kūno temperatūra (37-37,5°C) ir padidėjęs leukocitų kiekis (10,0-12,0×10⁹/l).

Sergant katariniu apendicitu, tipiškų pilvaplėvės dirginimo simptomų nebūna, nes patologinis procesas yra apėmęs tik gleivinę. Kai yra flegmoninis apendicitas, atsiranda raumenų tempimas (defense musculaire) ir pilvaplėvės dirginimo reiškiniai, kai gangreninis ar perforacinis – ir peritonito požymiai.

Ūminiam apendicitui diagnozuoti siūloma ieškoti tipiškų simptomų: Rovzingo, Sitkovskio ir Bartomjė-Michelsono.

Rovzingo simptomas. Gydytojas kairiąja ranka prispaudžia riestinę žarną prie kairiojo klubakaulio, o dešiniosios rankos pirštų galais toje vietoje suduoda į pilvo sieną. Jeigu yra kirmėlinės ataugos uždegimas, smūgiuojant suskausta dešiniojoje klubinėje srityje.

Sitkovskio simptomas labai būdingas vėlesnei kirmėlinės ataugos uždegimo stadijai, kai jau būna susidariusių sąaugų. Ligonę paverčiant ant kairiojo šono, suskausta dešiniojoje klubinėje srityje (ten, kur yra apendicitas).

Bartomjė-Michelsono simptomas. Ligonė paguldoma ant kairiojo šono ir palpuojama kirmėlinės ataugos sritis. Simptomas teigiamas, jeigu toje vietoje ligonė pajunta skausmą.

Ūminį apendicitą reikia diferencijuoti beveik nuo visų ūminių pilvo ertmės arba retroperitoninio tarpo organų ligų. Ligos pradžioje skausmas dar nėra lokalizuotas dešiniojoje klubinėje srityje, o pasklidęs epigastriume arba mezogastriume, todėl galima galvoti apie daug ką. Ūminis apendicitas diferencijuojamas nuo mažojo dubens uždegiminių ligų, mezadenito, gastroenterito, enterokolito, uždegiminių šlapimo takų ligų, inkstų akmenligės ir jos sukeltų dieglių, negimdinio nėštumo, pankreatito, divertikulito, kiaušidžių apopleksijos, prakiurusios gastroduodeninės opos, cholecistito, Krono ligos, Mekelio (Meckel) divertikulito, užsisukusios kiaušidžių cistos, tiesiųjų pilvo raumenų plyšimo, storosios žarnos nepraeinamumo. Teigiama, kad, 70 proc. atvejų tiksliai diagnozei pakanka vien tik kruopščiai surinktos anamnezės duomenų, 90 proc. diagnozės pagrįsta anamnezės ir klinikinių tyrimų duomenimis. Laboratorinių tyrimų duomenys neretai neatitinka anamnezės ir klinikinių tyrimų duomenų. Ūminis gastroenteritas (skirtingai nuo ūminio apendicito) prasideda gana stipriu periodišku viršutinės ir vidurinės pilvo dalies skausmu. Užėjus skausmui, dažnai vemiama maistu arba tulžimi, o kartais ir su šviežio kraujo priemaiša. Praėjus kelioms valandoms nuo skausmo pradžios, pradedama viduriuoti. Liga dažnai siejama su suvalgytu nešviežiu maistu. Pilvaplėvės dirginimo simptomų nebūna. Sergantysis ūminiu pankreatitu skundžiasi pilvą juosiančiu, stipriu skausmu, kuris dažniausiai plinta į juosmenį. Bendroji būklė būna sunki, bet temperatūra nepadidėjusi (pirmosiomis dienomis), klubinė sritis neskausminga.

Perforuotos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos klinika yra labai būdinga (vyrauja skrandžio ligos požymiai, staigus, rėžiantis skausmas epigastriume, difuzinis raumenų įtempimas). Todėl šią ligą atskirti nuo ūminio apendicito nesunku.

Nesunku atskirti ūminį apendicitą nuo ūminio cholecistito. Tačiau, kai kirmėlinė atauga būna kepenų srityje, diagnozuoti jos uždegimą esti labai sunku. Čia labai svarbu anamnezė ir pilvo palpacija. Kai šioje vietoje yra ūminis apendicitas, dažniausiai skausmingumas ir raumenų įtempimas būna lateralinėje dešiniosios pašonės srityje, o kai cholecistitas – medialinėje. Be to, sergant ūminiu cholecistitu būna aukšta kūno temperarūra ir dažnai apčiuopiama padidėjusi, skausminga tulžies pūslė.

Kartais panašius į ūminį apendicitą simptomus sukelia dešiniojo inksto akmenligė ir ūminis pielonefritas. Akmenligės priepuolio metu atsiranda labai aštrus dešiniosios juosmens arba klubinės srities skausmas, kartais vemiama.

Dažnai skausmas plinta į kirkšnį ar išorinius lytinius organus, norisi dažnai šlapintis, šlapinimasis skausmingas. Juosmens bei klubinėje ar mezogastrinėje srityse skauda ir sergant pielonefritu, tačiau ligos pradžioje nevemiama. Temperatūra padidėja po 1-2 dienų iki 39 °C ir daugiau. Šlapime esti pūlių.

Moterims ūminį apendicitą reikia diferencijuoti nuo adneksito, kiaušidės apopleksijos ir kitų ligų (žr. sk. „Ūminio moterų apendicito ypatumai“, 451p.). Į ūminį apendicitą labai panašios būna ir retos pilvo ertmės organų ligos, pvz., terminalinis ileitas (Krono liga), Mekelio divertikulitas, todėl dažniausiai galutinė diagnozė nustatoma tik operacijos metu.

Ūminis apendicitas visuomet gydomas chirurgiškai neatsižvelgiant nei į jo formą, nei į sergančiojo amžių ar laiką, praėjusį nuo susirgimo pradžios. Operuoti galima per pjūvį arba laparoskopu. Dabar dažniau atliekamos laparoskopinės operacijos. Nėščiosioms nereikėtų atlikti planinių operacijų.

Komplikacijų būna įvairių: pilvo ertmės pūliniai (tarpžarninis, dubens, podiafragminis), pūlinis difuzinis peritonitas, žarnų pasaito venų sepsinis tromboflebitas, žarnų nepraeinamumas.

Pagrindinis geros prognozės po apendektomijos kriterijus yra savalaikė operacija. Perforuoto apendicito su difuziniu peritonitu gydymo prognozė yra sudėtinga.

Ūminis apendicitas ir nėštumas – tai problema, labai gąsdinanti ir chirurgus, ir akušerius ginekologus. Nėščiųjų ūminio apendicito eiga tiek savita ir kartais taip užmaskuota, kad neretai kyla pavojus ir vaisiui, ir motinai. Ūminiu apendicitu suserga apie 1,2 proc. nėščių moterų. Jis pavojingas ne tik motinos, bet ir vaiko gyvybei. Nėščiosios miršta nuo ūminio apendicito 10 kartų dažniau negu kiti sergantieji šia liga. Pirmojoje nėštumo pusėje, iki 3 mėnesių, apendicito klinikinė eiga nesiskiria nuo įprastinės. Antrojoje nėštumo pusėje apendicito klinika pasikeičia. Kadangi padidėjusi gimda pakeičia aklosios žarnos ir kirmėlinės ataugos topografinę padėtį, tai skausminga sritis būna aukščiau (52 pav.). Be to, toks ryškus būna priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas. Todėl patartina moterims, kurioms anksčiau buvo apendicito požymių, kirmėlinę ataugą pašalinti prieš nėštumą arba pirmaisiais nėštumo mėnesiais (2-3-iąjį mėnesį). Operacija paprastai persileidimo nesukelia. Nėščiųjų ūminį apendicitą reikia atskirti nuo inkstų geldelės uždegimo ir akmenligės.

Apie nėščiųjų ūminio apendicito klinikos savitumus literatūroje mažai rašoma, o gresiančio persileidimo, priešlaikinio gimdymo ir ūminio apendicito pradžios simptomai kartais labai identiški. Todėl neretai klystama. Ypač sunki ūminio apendicito diagnostika paskutinėmis nėštumo savaitėmis. Tuo metu gimdos dugnas jau siekia šonkaulių lankus, gimda dengia visus pilvo ertmės organus – apčiuopiama vien tik gimda, priekinė pilvo siena nuo persitempimo tapusi rigidiška. Teigiama, kad nėščiųjų reakcija į skausmą, kylantį dėl ūminio apendicito, yra gerokai mažesnė, o raumenų įtempimas – silpnesnis lyginant su nenėščiomis moterimis. Pilvo skausmas dažniausiai siejamas su sąrėmių pradžia, ir tiksliai jį įvertinti labai sunku. Dar blogiau, kai, laiku nenustačius tikrosios diagnozės, destrukcinės apendicito formos išryškėja jau gimdymo metu.

Nėštumo pradžioje ūminį apendicitą, atrodytų, diagnozuoti nesunku: audinių topografiniai santykiai dar nepakitę, apžiūra, palpacija – įprasti. Tačiau labai klaidina nėštumo pradžiai būdingi pykinimas, vėmimas, maudimas apatinėje pilvo dalyje, emocijų labilumas. Be to, neretai ir pačios moterys atsiradusius negalavimus susieja su nėštumu, gimdos spazmais, o stengdamosios išsaugoti nėštumą, kenčia ir vėluoja kreiptis į gydytojus. Nėščiosioms ūminį apendicitą gali imituoti pielonefritas. Šios ligos klinika yra gana savita: skausmas, šaltkrėtis, karščiavimas, padažnėjęs šlapinimasis. Kai juosmens srities skausmas pakankamai stiprus, dizurijos požymiai ryškūs, diagnostika nesunki. Tačiau kartais ne tokia ryški klinika ir nustatyta leukocitozė nukreipia gydytojų dėmesį kita linkme.

Nėščiųjų pielonefritas dažniausiai pasireiškia antrojoje nėštumo pusėje, kai gimdos dugnas jau aukštai pakilęs, o akloji žarna nustumta į viršų. Jei vyrauja dešiniosios pusės skausmas ir yra neryškūs dizurijos požymiai, nustatyti teisingą diagnozę sunku. Be to, tokiais atvejais ir Pasternackio simptomas ne visada būna teigiamas. Šis simptomas gali būti teigaimas ir sergant ūminiu apendicitu, jei kirmėlinė atauga guli už aklosios žarnos ar net retroperitoniškai, o pati žarna padidėjusios gimdos yra nustumta į viršų. Kai skauda dešinįjį šoną, gali būti aptinkama ir kitų apendicitui būdingų požymių: priekinės pilvo sienos raumenų rigidiškumas (dėl audinių pertempimo), Rovzingo, Sitkovskio simptomai ir kt. Kartais nustatomas ir nėščiųjų apendicitui būdingas „atvirkštinis“

Sitkovskio simptomas: nėščiajai gulint ant dešiniojo šono, padidėjusi gimda spaudžia uždegiminę kirmėlinę ataugą, sustiprindama jaučiamą skausmą. Kai yra pielonefritas, gulint ant dešiniojo šono, gimda spaudžia dešinįjį šlapimtakį, jis išsiplečia, juo sunkiau nuteka šlapimas. Tada atskirti ūminį apendicitą nuo pielonefrito nepaprastai sunku, o kartais ir neįmanoma.

Nėščiajai, kurios negalavimai gali būti priskirti ir ūminiam apendicitui, ir pielonefritui, o diagnozės patikslinti nepavyksta remiantis klinikinių bei laboratorinių tyrimų duomenimis (anamnezė, palpacija, kraujo, šlapimo tyrimai), būtini specialūs tyrimai, galintys įvertinti šlapimo takų būklę, stazę juose ir kt. Jei dar lieka abejonių, geriau ryžtis apendektomijai negu delsti ir sulaukti destrukcinių ūminio apendicito formų.

Diagnozuodamas ūminį apendicitą moteriai, gydytojas privalo labai dėmesingai ir atidžiai įvertinti klinikinius ligos požymius, juos sugrupuoti ir neklysdamas nuspręsti. Tai nelengva, todėl, tiriant moteris su „ūminio pilvo“ požymiais, patariama vadovautis tam tikromis nuostatomis. Visada privalu:

• labai tiksliai išaiškinti ligos pradžios pobūdį, skausmo lokalizaciją, jo kitimo dinamiką, plitimą ir kt.;

• išaiškinti, ar yra buvę alpimų, silpnumo priepuolių, aptemimų akyse, išpylimų šaltu prakaitu ir kt. Gydytojas turi kryptingai klausinėti ligonę, nes kartais tokie „nereikšmingi“ požymiai lieka nepaminėti;

• tiksliai žinoti buvusias ginekologines ligas, menstruacijų ciklo pobūdį, paskutinių menstruacijų pobūdį ir tikslų jų laiką. Formaliai klausinėjant, galima susilaukti ir formalaus atsakymo – „viskas gerai“, todėl klausimai turi būti pateikiami aiškiai ir konkrečiai: ar mėnesinės neprasidėjo anksčiau ar vėliau, ar jų pobūdis buvo kaip įprastai ir t.t. Tai tinka ir apibūdinant skausmą;

• kiekvieną moterį, hospitalizuojamą dėl ūminio apendicito, privalo apžiūrėti ir ištirti akušeris ginekologas;

• pakviesti konsultuoti į ginekologijos skyrių chirurgai privalo būti nepaprastai atidūs: nemažai moterų, kurioms skauda pilvą, siunčiamos iš karto akušeriams ginekologams;

• operacijos metu nustatęs neryškius kirmėlinės ataugos pokyčius, chirurgas privalo kruopščiai patikrinti visus mažojo dubens organus;

• jei abejojama dėl diagnozės, geriau daryti vidurinę laparotomiją ir gerai apžiūrėti pilvo ertmės organus, negu stengtis tą padaryti padidinus apendektomijos pjūvį.

Iš knygos „Akušerija ir ginekologija šeimos gydytojo praktikoje“ G. Drąsutienė ir kiti, Vilnius, 2005