ĮVADAS
Geležies stokos anemija apibrėžiama kaip eritrocitų skaičiaus ir hemoglobino bei bendros geležies koncentracijų sumažėjimas organizme. Anemijos vystymosi procesas spartėja dėl sumažėjusios eritrocitų gamybos kaulų čiulpuose ar dėl padidėjusio eritrocitų irimo, netekimo esant lėtiniam kraujavimui. Viena iš anemijos priežasčių – geležies stoka organizme. Geležies stokos anemijos simptomai pasireiškia tik esant gerokam geležies trūkumui. Geležies stokos anemija yra dažniausias „metalų“ trūkumo simptomas, kuris leidžia prognozuoti, kad gali trūkti ir kitų mikroelementų. Tarp daugelio eritrocitų gamybai reikalingų medžiagų yra ne tik geležis, bet ir vitaminas B12, folio rūgštis. Trūkstant šių medžiagų vystosi įvairių formų anemija. Europoje nuo šios ligos kenčia net 27 mln. žmonių. Ji susijusi su gyvenimo kokybės blogėjimu, darbingumo mažėjimu, imuninės sistemos silpnėjimu ir dėl to padažnėjusiomis infekcijomis. Dažniausi pacientų skundai: nuovargis, silpnumas ir dėmesio stoka.
Geležies stokos anemija būdinga visoms amžiaus grupėms: nuo vaikų iki suaugusiųjų ir vyresnių pacientų. Dažnesnė moterims, gali išryškėti nėštumo laikotarpiu. Labai svarbu anemiją diagnozuoti vaikams: dėl jos lėtėja augimas, vystymasis ir galimybė mokytis.
Geriausia gydyti preparatais, kuriuose yra ne tik geležies, bet ir jai pasisavinti bei kraujodarai būtinų vitaminų. Didžiausiu biologiniu prieinamumu pasižymi dvivalentė geležis. Tyrimais įrodyta, kad tinkamam geležies pasisavinimui būtinas vitaminas C. B grupės vitaminai svarbūs aktyvėjančiai kraujodarai. Gydant ligą būtina įvertinti visas patogenezės grandis ir skirti gydymą tinkamu deriniu.
GELEŽIES SVARBA, PASISAVINIMO YPATYBĖS IR POREIKIS
Žmogaus organizme geležies yra ganėtinai daug. Remiantis įvairiais moksliniais skaičiavimais, įvairaus amžiaus periodais organizme geležies gali būti nuo 3 iki 7 g. Du trečdaliai organizmo geležies sukaupti hemoglobine, likęs trečdalis – kepenyse, blužnyje, raumenyse ir kauluose.
Geležis yra vienas iš svarbiausių organizmo mineralų, reikalingas deguonies transportui ir kai kuriems metabolizmo procesams kaip fermentų dalis. Ji svarbi centrinės nervų sistemos funkcijoms (yra neurotransmiterių – dopamino, norepinefrino, serotonino – sintezės kofaktorius), įeina į citochrominių baltymų ir daugelio fermentų sudėtį: nitrogenazių, hidrogenazių, monooksidazių, fosfatazių ir kitų. Labiausiai geležies reikia deguonies pernašai, kaip eritrocitų hemoglobino sudedamosios dalies (1–4). Vertinant anemijos grėsmę, pirmiausia būtina detali paciento mitybos įpročių anamnezė. Geležis geriausiai pasisavinama iš gyvulinės kilmės produktų (15–20 proc.), o iš augalinės kilmės – tik apie 5 proc. Su maistu gaunamos dvi geležies formos: dvivalentė ir trivalentė (5). Optimaliam organizmo geležies balansuiišlaikyti svarbi ne tik mityba, bet ir tinkamos virškinimo sistemos funkcijos. Geležies absorbcijai svarbi skrandžio rūgštis: palengvina geležies išsiskyrimą iš įvairių druskų, esančių maiste, trivalentę geležį paverčia tirpesne ir organizmui lengviau pasisavinama dvivalente forma, sudaro dvivalentės geležies junginius su tokiomis medžiagomis kaip askorbo rūgštis, kurie lengviau absorbuojami dvylikapirštėje žarnoje. Prieš 25 metus atliktais tyrimais nustatyta HCl ir vitamino C (askorbo rūgšties) svarba tinkamam geležies pasisavinimui: sutrikdžius kurią nors iš šių grandžių, sutrinka ir geležies patekimas į organizmą. Organizme apie 15–20 proc. geležies yra saugoma ir panaudojama esant netinkamai mitybai ar kitoms priežastims, kurios sutrikdo šio elemento pasisavinimą (6, 7). 70 kg svorio žmogaus organizme yra apie 4 gramus geležies. Žmogaus, turinčio 5 litrus kraujo, 2,5 g geležies įeina į hemoglobino sudėtį, 25 mg dalyvauja apykaitoje. Likusi dalis – atsargos, kurios kaupiamos feritino ar hemosiderino pavidalu.
Geležies pusiausvyrai organizme palaikyti reikia 25–45 mg geležies per parą. Tačiau organizmas susigrąžina netektą geležį recirkuliacijos metu, todėl tikroji geležies netektis fiziologinėmis sąlygomis yra apie 1 mg (5–8).
GELEŽIES STOKOS PRIEŽASTYS
Suaugusiųjų anemija
Geležies stokos anemija gali išsivystyti dėl lėtinio vidaus organų kraujavimo (dažniausios priežastys – virškinimo trakto erozinės patologijos, stemplės varikozės, plaučių ligos), gausių, pasikartojančių menstruacijų, netinkamos mitybos, sutrikusio maisto ir mikroelementų pasisavinimo (malabsorbcijos sindromas), geležies pasisavinimo sutrikimų, padidėjus poreikiui nėštumo ar laktacijos metu, esant hemolizei su hemoglubinurija ar visų šių veiksnių deriniui.
Liga gali pasireikšti ir dėl geležies netekimo su šlapimu esant hemoglobinurijai (paroksizminė naktinė hemoglobinurija). Genetinė predispozicija, determinuojanti apykaitos grandžių ar absorbcijos sutrikimus, gali būti glaudžiai susijusi su ferodeficitine anemija (3–10).
Nėščiųjų anemija
Ferodefi citinė anemija sudaro apie 80–90 proc. visų nėščiųjų anemijos. Nėštumo metu geležies kiekis moters organizme mažėja dėl daugelio priežasčių, tiesiogiai ir netiesiogiai susijusių su nėštumu.
Tiesioginės priežastys – vaisiaus poreikiai ir nepakankamas geležies bei folio rūgšties kiekis maiste, su nėštumu susijęs vėmimas, užsitęsęs kraujavimas dėl akušerinės patologijos ir kraujo praradimo gimdant (apie 150–200 mg), dažni gimdymai ir buvęs ilgas maitinimo krūtimi laikotarpis, daugiavaisis nėštumas, Cezario pjūvio operacija. Geležies koncentracijos sumažėjimas nėštumo metu nustatomas 85–100 proc. atvejų. Rečiau pasitaiko tarp moterų, kurios vartoja geležies preparatus (10–11). Moterys, kurioms trūksta geležies, dažniau pagimdo mažos svorio kūdikius, kurių taip pat mažas geležies kiekis (12). Netiesioginės priežastys – tai būklės, didinančios anemijos riziką nėštumo metu: lėtinės infekcinės ligos (nėščiosios, sergančios reumatu, lėtiniu tulžies pūslės, inkstų geldelių, ryklės migdolų, veido ančių uždegimu ir t.t.). Mišri geležies ir folio rūgšties stoka išryškėja antrą ar trečią nėštumo trimestrą ir gali būti susijusi su ypač sunkia nėščiosios būkle (13–16).
Po gimdymo anemija vystosi dėl suminio veiksnių poveikio: vaisiaus poreikiai, kraujavimas ir laktacijos bei netiesioginiai rizikos veiksniai. Iš viso netenkama daugiau nei 900 mg geležies, kas prilygsta dviem litrams prarasto kraujo. Laktacijos metu kas mėnesį netenkama apie 30 mg geležies. Dauguma moterų pastoja turėdamos mažas geležies atsargas, ir nėštumas joms gali lemti geležies stokos anemiją (17).
Rekomenduotini geležies preparatai, papildyti geležies absorbciją skatinančiais ir kraujodarai būtinais vitaminais, kurių bet koks galimas žalingas poveikis nėščiajai ar vaisiui paneigtas klinikiniais tyrimais. Geriausia alternatyva – augaliniai, natūralūs produktai (18–30).
Kūdikių, vaikų ir paauglių geležies stokos anemija
Šia liga dažniausiai serga vaikai ir paaugliai, o ypač dažnai – netinkamai maitinami ir besikartojančiomis infekcinėmis ligomis sergantys kūdikiai. Vilniuje atliktas medikų tyrimas parodė, kad net 87 proc. geležies stokos sukeltos mažakraujystės atvejų nustatyta jau pirmo bendrojo kraujo tyrimo metu. Keli nedidelės imties Lietuvos gydytojųatlikti vaikų mažakraujystės diagnozavimo dažnio tyrimai pateikė panašius rezultatus.
Šiaulių krašte atliktas kitas tyrimas: tirtas anemijos paplitimas, priežastys, rizikos veiksniai, vertintos anemijos pasekmės tarp skirtingų amžiaus grupių vaikų ir vertintas ankstyvuoju amžiaus periodu persirgtos anemijos poveikis vaiko psichinei raidai (naudota Raveno spalvotų progresuojančių matricų metodologija). Užfiksuota, kad anemija dažniausiai serga kūdikiai nuo 5 iki 12 mėnesių (29,6 proc.), mergaitės nuo 13 iki 16 metų (17,8 proc.). Dažniausias rizikos veiksnys nuo 1 iki 3 metų – mažas gimimo svoris, o paauglėms – infekcinės ligos. Pagrindinis ir dažniausias anemijos patologinis mechanizmas – geležies stoka. Įvertinus Raveno testo duomenis, fiksuota: kūdikystės ir ankstyvuoju vaikystės periodu geležies stokos anemija persirgę vaikai blogiau sprendė užduotis,
lyginant su kontroline grupe.
Nustatyta, kad anemijai išsivysčius ankstyvomis vaisiaus stadijomis, geležies atsargų negali atkurti net adekvati geležies terapija. Geležies trūkumui atsiradus vėlesnėmis vystymosi stadijomis, galima kompensacija geležies preparatų papildais. Geležies stoka kūdikių vystymosi metu gali slopinti nugaros smegenų mielinizaciją ir jos mechanizmus.
Pasaulyje tai dažna patologija: Vakarų šalyse vaikų iki 4 metų amžiaus sergamumas šia liga yra 12–14 proc., besivystančiose šalyse – daugiau nei 50 proc. (PSO skaičiavimais, Baltijos valstybėse su šia problema gali susidurti taip pat apie pusę visų vaikų). Todėl anemija turi būti diagnozuota laiku ir verifi kuota, nes trikdo natūralią vaiko raidą: atsiranda elgesio ir mokymosi sutrikimai, didėja infekcijų rizika, blogėja fizinis vystymasis(30–32, 7). Geležies stokos anemija gali pasireikšti jau kūdikystės ar paauglystės laikotarpiu.
Kūdikiams šios ligos pagrindinėpriežastis yra maitinimas ne motinos pienu ar įvairiais pakaitalais, nes juose nėra pakankamo kiekio geležies, skirtingai nuo motinos pieno. Pirmaisiais gyvenimo metais išnešiotam kūdikiui reikia maždaug 160 mg, o neišnešiotam – 240 mg geležies. Išnešiotiems kūdikiams geležies atsargų dažniausia užtenka iki 6 mėn. Galimos ir kitos patologijos, tokios pat kaip ir suaugusiesiems, pavyzdžiui, įvairūs geležies absorbcijos sutrikimai (32–35).
Tarp paauglių ši anemija daug dažniau pasitaiko merginoms, priežastis – prasidėjusios menstruacijos. Vidutiniškai menstruacinio ciklo metu netenkama apie 40 ml kraujo (36). Kitos galimos priežastys dažnai susijusios su mitybos įpročiais: dieta, vegetarizmas. Rečiau geležies stokos anemija su kitomis ligomis ar anatominiais pakitimais, trikdančiais maisto medžiagų pasisavinimą: sumažėjus skrandžio rūgštingumui, po skrandžio ar žarnyno operacijų, sergant celiakija, cistine fi broze, vartojant tam tikrus medikamentus.
KLINIKA IR DIAGNOSTIKA
Dažniausiai pacientai skundžiasi sumažėjusia energija, kojų ar rankų nuovargiu, galvos skausmais, bendru silpnumu. Taip pat nurodo kartais pasireiškiantį spengimą ausyse, alpimo atvejus, plaukų slinkimą, vidurių užkietėjimą, raumenų dilgčiojimą, apetito praradimą, nemigą, sutrikusį menstruacinį ciklą, rijimo sutrikimus, liežuvio skausmą, kalba apie troškimą valgyti neįprastus, nevalgomus daiktus: purvą, molį, druską, kreidą, plaukus, ledukus (5–7).
Kadangi liga progresuoja iš lėto, organizmas kurį laiką prisitaiko, tačiau pacientai, kenčiantys nuo šios ligos, gali būti ir labai sunkios būklės. Sunki anemija pasireiškia įvairiais simptomais: apsunkintu kvėpavimu dėl hipoksijos, tachikardija su stipriu širdies plakimu bei pulsavimu ausyse, svaiguliu ir netgi krūtinės angina. Nurodytus požymius lemia mažėjantis audinių aprūpinimas deguonimi dėl mažakraujystės. Specifiškiausiais mažakraujystės požymiais laikomi: blyškumas, glositas, stomatitas, koilonichija (ploni, skilinėjantys, šaukštelio formos nagai). Būtent šie požymiai nustatomi fizinio ištyrimo (7, 37) metu.
Diagnozė patvirtinama remiantis klinika ir laboratorinių tyrimų rezultatais. Anksčiausiai geležies stokos anemiją padeda įtarti kraujo tyrimas. Eritrocitai dažniausia apibūdinami kaip mikrocitiniai ir hipochrominiai. Tiksliausias tyrimas yra feritino koncentracijos nustatymas.
Pacientams, kuriems feritino koncentracija mažesnė nei 25 mcg/l – anemijos rizika didelė; jeigu daugiau kaip 100 mcg/l, tai rodo pakankamas organizmo geležies atsargas ir mažą galimybę susirgti šia liga. Svarbu žinoti, kad feritinas gali būti patologiškai padidėjęs kai kurių būklių metu (uždegimas, cirozė).
Geležies stokos anemijos metu būna padidėjęs geležį nešančio baltymo transferino kiekis. Geležies kiekis, galintis jungtis su šiuo baltymu, yra sumažėjęs – tai lemia sumažėjusį transferino įsotinimą ir padidėjusį bendrą geležies jungimąsi prie kraujo plazmos baltymų (nustatomas geležies koncentracijos sumažėjimas). Neaiškiais atvejais ligai patikslinti atliekama kaulų čiulpų punkcija.
Diagnostiniai tyrimai, bent bendrasis kraujo tyrimas, labai vertingi, nes klinikiniai simptomai pasireiškia tik vėlesnėmis stadijomis (7, 38). Pirmieji žingsniai – tinkama diagnostika ir profilaktika, kad išvengti ligos. Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) rekomendacijose nurodoma atlikti nėščiųjų moterų patikrą dėl geležies stokos anemijos. Tačiau trūksta įrodymų dėl visuotinių patikrų būtinybės kitiems pacientams, kuriems nenustatoma jokių simptomų. Vertinant geležies stokos žalą ar esant įtarimui, kad paciento mityba nevisavertė, derėtų skirti bendrąjį kraujo tyrimą.
GYDYMAS
Pirmiausia, svarbu nustatyti geležies stokos priežastis ir jas šalinti, koreguoti mitybą. Geležis geriausiai pasisavinama iš veršienos, kepenėlių, inkstų. Tačiau, pasireiškus geležies stokos anemijai, neužtenka mitybos korekcijos, būtinas gydymas geležies preparatais. Geriamųjų geležies papildų negalima užgerti kava, arbata, pienu ar kitais skysčiais, bloginančiais rezorbciją. Reikia vertinti ir maisto, medikamentų sąveiką su geležies preparatu.
Maistas, prisotintas tanatų (arbata) arba fitatų (sėlenos, javainiai), vaistai, kurie didina skrandžio pH (protonų siurblių inhibitoriai, histamino H1 blokatoriai), blogina geležies pasisavinimą ir yra vengtini (11, 12). Peroraliniai geležies preparatai taip pat neskiriami kartu su antibiotikais (chinolonais, doksiciklinu, tetraciklinais, choramfenikoliu ar penicilaminu), nes jie slopina geležies druskų pasisavinimą.
Elementinės geležies gastrointestininė absorbcija yra geresnė veikiant rūgštinei skrandžio aplinkai, kuri užtikrinama vartojant askorbo rūgštį (vitaminas C). Geležies absorbcija geresnė prieš valgį, tačiau tai susiję su didesne skrandžio gleivinės dirginimo rizika ir galimu pykinimu (39, 40–43).
Geriamųjų preparatų terapija yra pirmos eilės geležies stokos anemijos gydymo pasirinkimas. Pasirenkant preparatą, derėtų laikytis šių kriterijų:
- Preparato kiekį skirti pagal anemijos sunkumo laipsnį.
- Gydymas turi būti visavertis: dažnai ne tik stinga geležies, bet ir kraujodarai būtinų vitaminų – tada būtina politerapija.
- Būtina prognozuoti natūralią geležies stokos anemijos eigą: atsikuriant kraujodarai, gali pasireikšti folio rūgšties ir kitų grupės B vitaminų trūkumas (B6, B12) – derėtų spręsti dėl gydymo deriniu.
- Iš medikamento geležis turi lengvai išsilaisvinti skrandžio rūgštyse ar dvylikapirštės žarnos terpėje. Geriausiai organizmas pasisavina dvivalentės geležies preparatus, skiriamus kartu su vitaminu C.
- Medikamentas turėtų būti patogus vartoti (reikiamų veikliųjų medžiagų derinys), retas nepageidaujamas poveikis (natūralūs produktai). Papildai rekomenduojami 6–12 mėn. kūdikiams, kuriems padidėjusi rizika susirgti šia anemija: gyvenantiems skurdžiose šeimose, juodaodžiams, emigravusiems iš besivystančių šalių, neišnešiotiems ar gimusiems mažo svorio kūdikiams, maitinamiems karvės pienu.
Rekomenduojama skatinti moteris kūdikį maitinti krūtimi ir duoti geležies turinčių preparatų. Taip pat siūloma skirti geležies papildų sveikiems kūdikiams ir nėščiosioms, nes neseniai atlikti klinikiniai tyrimai parodė, kad būsimoms motinoms rutiniškai vartojant geležies preparatus ženkliai sumažėjo naujagimių, sveriančių mažiau negu 2,5 kg. JAV maisto ir maitinimo kolegija yra paskelbusi geležies preparatų vartojimo nuorodas, kuriose teigiama, kad sveikam paaugliui reikia 8 mg geležies per dieną, moterims menstruacijų metu – 18 mg, vegetarams – 16 mg, kraujo donorams – 20 mg. Remiantis literatūros duomenimis, 1 lentelėje pateikiamos klinikinės rekomendacijos diagnostikai ir profilaktikai įvairių grupių asmenims (3, 5–12).
Gydymas geriant geležies preparatus laikomas sėkmingu, kai hemoglobino padaugėja 10 mg/l per 2–3 savaites. Pacientams reikia paaiškinti, kad terapija gali užtrukti iki keturių mėnesių, kol bus atstatytos geležies atsargos organizme, nors hemoglobino kiekis jau yra normalus. Taip pat svarbu pacientui paaiškinti, kad geriamųjų preparatų perdozavimas gali sukelti nepageidaujamų poveikių: vėmimą, viduriavimą, vidurių užkietėjimą, pykinimą, išmatų patamsėjimą.
Didelės dozės taip pat gali sukelti artritą, lytinių funkcijų sutrikimus (amenorėją, ankstyvą menopauzę, libido sumažėjimą, impotenciją), kvėpavimo sutrikimus, išimtinais atvejais – pasibaigti letaliai (26–30).
KLINIKINIŲ TYRIMŲ DUOMENYS
Pasaulyje atliekama daugybė klinikinių tyrimų, siekiant išsiaiškinti, kokie ferodeficitinės anemijos gydymo būdai yra veiksmingiausi. Virškinamojo trakto patologijų sukeltos geležies stokos anemijos gydymui, remiantis atliktais tyrimais, analizuojant peroralinių ir intraveninių geležies preparatų pranašumus, nustatyta, geriausi intraveniniu būdu skiriami medikamentai, antras pasirinkimas – skystos formos geriamieji preparatai. Perspektyvinių atsitiktinių imčių tyrimų (tiek sergant uždegiminėmis žarnyno ligomis, tiek esant pooperaciniam nukraujavimui ir ryškiai anemijai) duomenys vienareikšmiškai teigia, kad gydymas intraveniniais geležies preparatais yra statistiškai reikšmingai veiksmingesnis ir saugesnis, nei gydymas peroraliniais geležies preparatais (43).
Klinikinės onkologijos srityje taip pat atliekami moksliniai tyrimai, siekiant išsiaiškinti veiksmingiausią anemijos gydymo būdą sergantiesiems onkologinėmis ligomis. Pastarųjų publikacijų duomenimis, intraveninių geležies preparatų skyrimas kartu su eritropoetino preparatais statistiškai reikšmingai (73 proc. lyginant su 41 proc.) įtakojo hemo- atsaką, nei skiriamas vienas eritropoetinas ar peroralinė geležis (44–48, 49). Tačiau skiriant intraveninius preparatus, dažniau susiduriama su nepageidaujamomis reakcijomis: pykinimu, pilvo skausmu, viduriavimu, injekcijos vietos reakcijomis (skausmas, paviršinis flebitas), metalo skoniu burnoje, galvos skausmu, mieguistumu, bėrimu ir anafi laksinėmis reakcijomis (43). Pykinimas labai sudėtinga onkologinių ligonių problema, todėl esant galimybei ir tik besivystančiai anemijai rekomenduotini skystos formos geriami papildai.
Dėl daugybės nepageidaujamų reakcijų neaugalinės kilmės geležies preparatai yra vengtini vartoti. Pacientai vis dažniau renkasi augalinės kilmės geležies atsargas organizme atstatančius preparatus. 2008 m. Norvegijoje atliktame tyrime dalyvavo 787 moterys, nėštumo laikotarpiu vartojusios augalinės kilmės preparatus. Fiksuota, kad šios moterys taip pat vartojo multivitaminus bei folinės rūgšties preparatus. Tarp dažniausiai vartotų medikamentų buvo geležies turinčių žolelių mišinys (Floradix), skirtas anemijos korekcijai. Floradix – tai vitaminų (B6, B12), augalinių medžiagų ekstraktų bei vaisių koncentratų mišinys. Nustatyta, kad jis yra saugus vartoti tiek nėščiosioms, tiek vaikams nuo 1 metų amžiaus (50).
APIBENDRINIMAS
Geležies stokos anemija iš pradžių dažniausiai nepasireiškia jokiais specifiniais simptomais. Lėtai besivystantis sutrikimas ne visada gali pasireikšti sunkia eiga, tačiau silpnina imuninetą, turi įtakos bendrai organizmo būklei, lėtinių ligų progresavimui ir išeitims, paciento gyvenimo kokybei ir darbui. Ypač atsakingai turėtų būti rūpinamasi nėščiosiomis ir kūdikiais: šiai grupei geležies stokos anemija yra labai pavojingas sutrikimas, įtakojantis nėštumo eigą ir motinos savijautą jo metu, po gimdymo ar operacijos (neužtikrinama pakankama oksigenacija, netenkamas papildomas kraujo kiekis, lemiantis dar ryškesnius anemijos simptomus), vaisiaus, naujagimio raidą. Tiek profilaktika, tiek gydymas geležies preparatais nėra sudėtingas, tačiau anksti įtarti galimą anemiją ir skirti tinkamą bei saugų medikamentą – iššūkis specialistui.
Ekspertai sutinka, kad geriausia rinktis natūralius preparatus, kurių sudėtyje yra reikiamų medžiagų derinys.
Parengė: gyd. Aurimas JONAUSKAS,
Rūta ŽIUŽNYTĖ,
Evelina ŽAROMSKYTĖ.
Žurnalas “Internistas”
