Jolanta VILKAITĖ
VU Medicinos fakultetas
Konsultavo Asta DUKŠTAITĖ, Dileta RUTKAUSKAITĖ
ĮVADAS
Lėtinė žarnų išemija yra reta diagnozė. Tikslus sergamumas nėra žinomas, nes liga dažnai būna lengvos eigos ir tokie pacientai nesikreipia į gydytojus. Apytikslis sergamumas galėtų būti 7,2 atvejo 100 000 gyventojų per metus. JAV apžvelgus dvidešimties metų literatūros duomenis, rasta 330 aprašytų atvejų. Tačiau manoma, kad dauguma klinikinių atvejų nediagnozuojami ir lėtinės žarnų išemijos paplitimas yra žymiai didesnis. Tai patvirtina autopsijų duomenys: pacientams, kurie skundėsi pilvo skausmais, 30 proc. atvejų nustatyta pasaito arterijų stenozė.
Pirmasis lėtinę žarnų išemiją aprašė Antonio Hodgsonas XV amžiuje. Iki XIX amžiaus šia tema jau buvo sukaupta daug žinių. XX amžiuje mokslinėje medicinos literatūroje pasirodė daug straipsnių, nagrinėjančių žarnų išemijos diagnostiką ir gydymą. 1901 m. Schnitzleis aprašė pacientą, kuris daug metų skundėsi pilvo skausmu po valgio. Šiam pacientui buvo nustatytos aterosklerozinės plokštelės ir trombai viršutinėje pasaito arterijoje (a. mesenterica superior). Įvertinus tokius radinius, prieita prie išvados, kad pilvo skausmą po valgio lėmė šios kraujagyslės spindžio susiaurėjimas. XX amžiaus viduryje Dunphy iškėlė hipotezę, kad žarnų išemiją sukelia pilvo arterijų aterosklerozė. 1958 m. Shaw ir Maynard aprašė pirmą trombo pašalinimo iš a. mesenterica sup. atvejį.
Generalizuota aterosklerozė pilvo organų arterijas pažeidžia tiek pat dažnai kaip vainikines ir kitas periferines arterijas. Pasaito arterijų pokyčių nustatyta 18 proc. vyresnių kaip 65 metų pacientų. Pagrindiniai veiksniai, skatinantys aterosklerozę ir žarnų išemiją yra:
• rūkymas;
• hipertenzija;
• cukrinis diabetas;
• dislipidemija.
Vyraujantys klinikiniai požymiai ir simptomai:
• pilvo skausmas epigastriumo ir bambos srityje pavalgius;
• svorio mažėjimas
• baimė valgyti (po valgio atsiranda pilvo skausmas!).
Neretai ligonis būna persirgęs miokardo infarktu, smegenų kraujagyslių ligomis, serga periferinių arterijų liga.
Patogenezė
Išeminis žarnos pažeidimas įvyksta tuo metu, kai dėl hipoperfuzijos žarnos negauna deguonies ir maistinių medžiagų. Hipoperfuzija priklauso nuo daugelio veiksnių: bendros hemodinamikos būklės, aterosklerozės laipsnio, kolateralinės kraujotakos, neurologinių, humoralinių, vietinių kraujagyslių tonusą reguliuojančių mechanizmų ir tam tikrų ląstelės apykaitos produktų, susidarančių prieš išemizuoto žarnos segmento reperfuziją ir po jos. Žarnų kraujotakai ir deguonies suvartojimui sumažėjus iki 75 proc., po 12 valandų, žiūrint į žarnos sienelę pro šviesos mikroskopą, patologinių pokyčių nematoma. Taip yra todėl, kad ramybės metu tik 1/5 visų pasaito kapiliarų funkcionuoja ir esant reikalui (išemija) likęs kapiliarų tinklas pradeda funkcionuoti, taip pagerindamas deguonies tiekimą žarnos sienelei.
Stambių pasaito arterijų okliuzija arba hipoperfuzija sukelia transmuralinę (gangreninę) išemiją, o ūminė intramuralinių arterijų okliuzija – dažniausiai tik intramuralinę (ne gangreninę) išemiją. Abiem atvejais galimos išimtys, kurios priklauso nuo okliuzijos ar hipoperfuzijos sunkumo.
Žarnos gleivinė yra metaboliškai aktyviausia iš visų žarnos sienelės sluoksnių. Čia pokyčiai dėl išemijos tampa matomi anksčiausiai. Per 10 min. nuo išemijos pradžios atsiranda ultrastruktūrinių ląstelių pokyčių. Įvykus stambių pasaito arterijų okliuzijai, sumažėja arterinis spaudimas distaliau susiaurėjimo, todėl greitai atsiveria kolateralinės arterijos ir kraujotaka vyksta tol, kol spaudimas arterijose, esančiose žemiau okliuzijos, būna mažesnis už sisteminį. Po kelių valandų nuo išemijos pradžios prasideda išemizuotos žarnos arterijų konstrikcija. Vazospazmas būdingas ir okliuzinei, ir ne okliuzinei išemijai. Padidėjus spaudimui išemizuotos žarnos arterijų baseine, sumažėja kolateralinė kraujotaka. Užtrukus kraujotakos nepakankamumui žarnose, vazokonstrikcija tampa negrįžtama ir išlieka net pašalinus išemijos priežastį. Kokie mechanizmai sukelia vazospazmą, neaišku, bet manoma, kad jį gali sukelti endotelinas.
Žarnos pažeidimas įvyksta tiek dėl hipoksijos, tiek dėl reperfuzijos. Jei išemija trunka trumpai, pažeidimą daugiausia lemia kraujotakos atkūrimas, o jei išemija užtrunka ilgai –hipoksija. Reperfuzinis pažeidimas įvyksta dėl reaktyviųjų deguonies radikalų (superoksido, vandenilio peroksido, hidroksilo) poveikio. Šie aktyvūs radikalai pažeidžia ląstelės membraną, fermentus, branduolio rūgštis, receptorius, dėl to sutrinka ląstelės veikla. Esant audinio išemijai ir reperfuzijai, aktyvius deguonies radikalus skatina susidaryti fermentas ksantino oksidazė, kuri normaliai organizme dalyvauja branduolio rūgščių degradacijos procese ir veikia kaip dehidrogenazė. Purinų oksidacijos metu šio fermento elektronų akceptorius būna ne deguonis, bet nikotinamidadenindinukleotidas. Todėl laisvųjų deguonies radikalų nesusidaro. Išemijos metu ksantino dehidrogenazė virsta į ksantino oksidazę ir skatina susidaryti aktyvius deguonies radikalus. Ksantino oksidazės slopinimas alopurinoliu sumažina reperfuzijos metu padidėjusį kraujagyslių pralaidumą ir epitelio ląstelių nekrozę.
Kitas aktyviųjų deguonies radikalų šaltinis yra neutrofilai. Reperfuzijos metu susidarę oksidantai skatina leukotrieno B4 ir trombocitus aktyvinančio faktoriaus, kurie aktyvina neutrofilų adheziją ir migraciją, gamybą ir atsipalaidavimą. Tokie leukocitai, išskirdami proteazes, sukelia endotelio, smulkių kraujagyslių pažeidimą. Eksperimentinių tyrimų metu deguonies radikalų rišikliai (superoksiddismutazė, dimetilsulfoksidas), ksantino oksidazės inhibitoriai ir medžiagos, kurios slopina leukocitų adheziją ir migraciją, sumažino reperfuzinį išemizuoto organo pažeidimą.
Pirmasis žarnų atsakas į išemiją yra suaktyvėjusi peristaltika. Dėl to pacientas junta stiprų pilvo skausmą, o pokyčių nustatoma tik žarnos gleivinėje. Išemijai užtrukus, peristaltika silpnėja, žarnos gleivinės pralaidumas didėja, dėl to įvyksta bakterijų translokacija, pažeidimas išplinta per visą sienelę ir gali prasidėti peritonitas. žarnos arterija – užtikrina kraujotaką distalinėje skersinės žarnos dalyje, nusileidžiamojoje gaubtinės žarnos dalyje ir tiesiojoje žarnoje. Blužniniame gaubtinės žarnos kampe Riolano lankas ir kraštinė Drumondo arterija sujungia a. mesenterica superior ir a. mesenterica inferior baseinus. Šios arterijos užtikrina kolateralinę kraujotaką ir yra labai svarbios apsaugai nuo išemijos. Tačiau 30 proc. žmonių kolateralinės arterijos būna silpnai išsivysčiusios arba jų visai nebūna, todėl blužniniame gaubtinės žarnos linkyje dažnesnis išeminis pažeidimas.
Dažniausiai išemijos metu nukenčia nusileidžiamoji gaubtinės žarnos dalis, bet pažeidžiamos ir kitos gaubtinės žarnos dalys. Procentinis pasiskirstymas būtų toks: kylamoji gaubtinės žarnos dalis – 12 proc., skersinė gaubtinės žarnos dalis ir blužninis linkis – 17 proc., tik blužninis linkis – 11 proc., nusileidžiamoji gaubtinės žarnos dalis ir riestinė žarna – 40 proc., tiesioji žarna – 6 proc.
Kitos būklės, galinčios sukelti lėtinę žarnų išemiją yra:
• žemas arterinis kraujospūdis;
• stazinis širdies nepakankamumas;
• pilvo aortos disekcija;
• pasaito venų trombozė;
• krešėjimo sutrikimai;
• kitos retos kraujagyslių ligos, kaip fi bromuskulinė displazija, arteritas.
Diagnostika
Pirmiausia būtina išsamiai surinkti ligos ir gyvenimo anamnezę, išsiaiškinti galimus rizikos veiksnius: rūkymą, hipertenziją, cukrinį diabetą, dislipidemiją. Paprastai pacientai būna vyresni ir serga kitomis gretutinėmis ligomis: staziniu širdies nepakankamumu, koronarine širdies liga, cukriniu diabetu, yra patyrę hipotenzijos epizodų. Be įprastos simptomų triados (pilvo skausmas pavalgius, svorio mažėjimas, ūžesys epigastriumo srityje), medicinos literatūroje nurodomi ir kiti simptomai: baimė bet ko valgyti, viduriavimas ar vidurių užkietėjimas, padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas.
Atlikus įprastinius laboratorinius tyrimus, galima nustatyti antrinę anemiją, leukopeniją ar limfopeniją, hipoalbuminemiją dėl blogos mitybos. Dėl viduriavimo gali sutrikti elektrolitų pusiausvyra. Vėlesnėse išemijos stadijose gali padidėti biocheminiai žymenys: kreatinkinazė, šarminė fosfatazė, laktatdehidrogenazė, diaminoksidazė, neorganinis fosfatas, D-laktatas. Pastarasis susidaro kaip bakterijų fermentinių reakcijų produktas, ypač gaubtinėje žarnoje. Sveikam žmogui jo koncentracija serume būna labia maža. Esant žarnos išemijai, padidėja sienelės pralaidumas, todėl daugiau Dlaktato patenka į serumą. Nustatyta, kad pacientams, kuriems buvo atliekama pilvo aortos aneurizmos operacija, D-laktato, kaip žymens, jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant išeminį kolitą buvo atitinkamai 82 ir 77 proc.
Šlapimo tyrimas galėtų padėti atmesti inkstų akmenligės ar infekcijos diagnozę. Apžvalginė pilvo organų rentgenograma nėra specifi nis tyrimas išeminiam kolitui diagnozuoti. Šis tyrimas padeda atmesti kitas urgentines pilvo organų būkles: skrandžio, žarnos sienelės perforaciją, žarnų nepraeinamumą. Tik 20 proc. pacientų būna specifiškesnių rentgeninių pokyčių: nykščio atspaudo požymis (dėl pogleivio edemos ir hemoragijos) ir sienelės sustorėjimas; retai, pasiekus vėlyvą išeminio kolito stadiją, –pneumoperitoneumas ir gaubtinės žarnos pneumatozė (oras žarnos sienelėje).
Jei įtariama lėtinė žarnų išemija, reikėtų vengti rentgenokontrastinio tyrimo su oru arba su oru ir bariu, nes jis gali pasunkinti ligos eigą, dėl užsilikusios kontrastinės medžiagos negalima atlikti kitų radiologinių ir endoskopinių tyrimų. Jį taikant, sunku atskirti kitas kolito formas: pseudomembraninį kolitą ir žarnų uždegimą.
Pilvo organų kompiuterinė tomografija su angiografija – vienas svarbiausių tyrimų pasaito kraujagyslių ir pilvo aortos sienelės pažeidimui nustatyti. Tai svarbus tyrimas, aiškinantis pilvo skausmo kilmę.
Doplerinis sonografinis pilvo aortos ir jos šakų tyrimas taip pat informatyvus, vertinant pasaito kraujagyslių (a. mesenterica sup., a. mesenterica inf.) pažeidimą: nustatoma okliuzija, stenozė. Šis tyrimas gali būti vienas iš pirmųjų, pradėjus tirti dėl pilvo skausmo. Tyrimo tikslumą gali mažinti išpūstas pilvas dėl dujų žarnose, taip pat didelis pilvinis nutukimas.
Pasaito kraujagyslių angiografi ją reikia atlikti, kai įtariama ūminė žarnų išemija, kylamosios gaubtinės žarnos dalies išemija, išeminis kolitas, bet kolonoskopijos metu nenustatoma gleivinės pokyčių ir reikia atmesti ūminę plonosios žarnos išemiją.
Kiti rečiau atliekami tyrimai lėtinei žarnų išemijai diagnozuoti yra magnetinio rezonanso tomografi ja, skenavimas naudojant indžiu žymėtus leukocitus, tonometrija (nustatoma sumažėjęs žarnos spindžio pH ir padidėjęs pCO2), kolonoskopija. Pastarasis tyrimas yra pakankamai jautrus ir specifi škas, diagnozuojant išeminį kolitą. Jo metu tiesiogiai matomi gleivinės pokyčiai ir galima paimti biopsijos medžiagos histologiniam tyrimui. Kol išemijos stadija pirminė, gleivinė atrodo blyški, edemiška, su išsibarsčiusiais hiperemijos ploteliais. Vėliau dėl pogleivio edemos ir kraujosruvų atsiranda melsvai juodų pūslelių arba mazgelių, išsigaubiančių į žarnos spindį, kurie per 2–3 dienas nuo išemijos pradžios išnyksta. Išemijai būdingas gaubtinės žarnos vieno dryžio požymis: kolonoskopijos metu matomas išilgai žarnos einantis eriteminis ruožas su erozijomis ir išopėjimais. Tai rodo lengvesnę ligos eigą nei žiedinis išopėjimas.
Diferencinė diagnostika
Lėtinę žarnų išemiją reikėtų skirti nuo daugelio ligų: pilvo organų, ypač skrandžio, ir pirminių žarnų navikų, lėtinių žarnyno uždegimų (lėtinio gastrito, cholangito, cholecistito, pankreatito, divertikulito, opinio ir pseudomembraninio kolito ir kt.), tulžies pūslės akmenligės, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opaligės, diafragmos išvaržos, inkstų akmenligės ar uždegimo (pvz., pielonefrito).
Gydymas
Esant lėtiniam žarnyno kraujotakos nepakankamumui be ūminės žarnų išemijos, dažniausiai rekomenduojama revaskuliarizuoti dvi žarų kraujagysles: truncus celiacus ir a. mesenterica superior, o proksimalinei jungčiai pasirenkama pilvinės dalies aorta arba bendroji klubinė arterija. Rekomenduojamos trys pagrindinės operacijų metodikos: perkutaninė transliuminalinė angioplastika (PTA), endarterektomija, apeinamasis šuntavimas autovena ar sintetiniu kraujagyslių protezu.
Endarterektomija buvo pirmasis aprašytas pasaito arterijų revaskuliarizacijos būdas. Jis naudotinas tik tais atvejais, kai reikšmingų arterijų susiaurėjimų yra tik žiotyse ir prieš tai buvo nesėkmingai bandoma atlikti PTA. Atliekant apeinamąjį šuntavimą, rekomenduojama suformuoti anterogradinį nuosruvį nuo pilvo aortos virš pilvinio kamieno (truncus coeliacus) arba retrogradiškai nuo žemiau inkstų esančios pilvo aortos dalies arba klubinės arterijos, naudojant autoveną arba sintetinį kraujagyslių protezą. Lyginant apeinamųjų šuntų, suformuotų iš autovenos arba protezo, funkcionavimo ankstyvuosius rezultatus, nustatyta, kad jie panašūs ir siekia atitinkamai 95 ir 89 proc.
Žurnalas “Internistas”