Piktybinių navikų kontrolė: prevencijos, ankstyvos diagnostikos ir gydymo svarba
Pastaruoju metu Lietuvoje kasmet diagnozuojama apie 17 tūkst. naujų susirgimų onkologinėmis ligomis. Tai reiškia, kad kasdien beveik 50 žmonių išgirsta vėžio diagnozę, o onkologinių ligonių skaičius mūsų šalyje yra apie 70 tūkst. Beveik 20 proc. Lietuvos gyventojų mirčių (apie 8 tūkst.) sudaro mirtys nuo vėžio.
Grėsminga onkologinė situacija Lietuvoje verčia rimtai susirūpinti ne tik gydytojus onkologus, bet ir tuos pareigūnus, kurių rankose valstybės politikos, sveikatos politikos bei jos finansavimo svertai. Būtina, kad onkologija Lietuvoje, kaip ir daugelyje Europos šalių, būtų laikoma prioritetine sveikatos apsaugos sritimi. Būtina daugiau dėmesio skirti profilaktinėms patikros programoms. Kaip vyksta piktybinių navikų kontrolė, t.y. prevencija, ankstyva diagnostika ir gydymas?
Nacionalinės sveikatos tarybos pirmininko pavaduotojas Romualdas Gurevičius:
Be jokios abejonės, profilaktika – geriausia investicija į sveikatą. Profilaktika gali būti pirmapradė, pirminė, antrinė ir tretinė. Pirmųjų dviejų objektas – visa populiacija, paskutiniųjų – pavieniai žmonės ar jų grupės. Nežiūrint į tai, kad šiuo metu sprendžiant vėžio problemą daug pasiekta, dalis piktybinių navikų vis dar yra mirtini. Dėl tos priežasties paliatyvusis gydymas nepraranda svarbos. Tačiau gyvenimas rodo, kad profilaktika ir paliatyvusis gydymas vis dar ignoruojami, nors net 43 proc. atvejų vėžio galima išvengti, taip pat smarkiai galima palengvinti ir sergančiojo kančias. Žinoma, kad trečdalį vėžio atvejų galima išgydyti, jeigu liga bus nustatyta anksti. Tačiau praktikoje iš inercijos daugiau dėmesio skiriama gydymui, pamirštant, kad brangus specifinis gydymas dažniausiai efektyvus tik ankstyvose ligos stadijose. Suprantamos didžiulės onkologų pastangos siekti gerų išgyvenamumo rezultatų, tačiau jie niekada nebus geri, jeigu neturėsime gerai organizuotos antrinės onkologinių ligų profilaktikos.
Pasaulio sveikatos organizacija numato tokius pagrindinius vėžio kontrolės principus:
• „Iš viršaus žemyn“ – vėžio problemos kėlimas kaip galima aukštesniu politiniu lygiu.
• Glaudus bendradarbiavimas (partnerystė) tarp visų sveikatos sektorių.
• „Iš apačios į viršų“ – ypač svarbus pacientų organizacijų ir kitų „spaudžiančių“ grupių vaidmuo.
Pagal PSO rekomendacijas, šiuo metu žinomos tik 3 veiksmingos antrinės profilaktikos priemonės. Tai gimdos kaklelio vėžio programa, skirta 30–60 metų amžiaus moterims (patikra turi būti kartojama kas 3–5 metai). Antroji – krūties vėžio mamografinės patikros programa, skirta 50–69 m. moterims (patikra turi būti kartojama kas dvejus metus). Ir trečioji – storosios žarnos kontrolės programa, kurios metu 1–2 kartus per metus turi būti tiriamas paslėptas kraujavimas išmatose 50–74 m. amžiaus žmonėms. Iš tiesų organizuota patikra – veiksminga priemonė, tačiau prioritetas turėtų būti skiriamas pirminei profilaktikai. Nauda atliekant organizuotas patikras pasiekiama tik tada, kai pavyksta ištirti ne mažiau kaip 70 proc. tikslinės grupės žmonių.
Šiuo metu mūsų šalyje yra tam tikra kolizija sąvokose, kuri iškreipia pagrindinę mintį, buvusią originale. Turiu omenyje organizuotos patikros (angl. screening) sąvoką, kuri dažniausiai vadinama paprasčiausiai „patikra“. Tai visiškai „deformuoja“ originalo prasmę, kadangi neteisingas vertimas, sutapatinant jį su patikromis, atliekamomis poliklinikose. Šios antrinės profilaktikos procedūros (angl. screening) tikslas – ieškoti ligos populiacijoje, kuri subjektyviai nejaučia ligos simptomų ar jie nepasireiškia. Tai ne tik diagnostinis testas, o visa veiksmų seka (sistema), lygiagrečiai atliekant efektyvumo vertinimą, kokybės kontrolę, dėl ko turi mažėti gyventojų mirtingu- mas, gerėti pacientų gyvenimo kokybė ir t.t. To neįsisąmoninę, visada nesuprasime, kas vyksta ir kas turi vykti iš tikrųjų.
Naujausi tyrimai rodo, kad skiepijimas 70 proc. padeda išvengti gimdos kaklelio vėžio moterims, kurios neturėjo kontakto su HPV virusais. Taigi skiepijimas nuo gimdos kaklelio vėžio veiksmingas tik prieš pirmus lytinius santykius, t.y. ankstyvoje paauglystėje. Be to, vakcina veiksminga tik 5 metus. Kas toliau – dar nėra žinoma, vyksta tyrimai. Kita optimizmą kelianti naujiena – pagerinus spindulinio gydymo kokybę Vakarų Europoje išgyvenamumas turėtų padidėti 5 proc., o Rytų Europos kraštuose – net 15 proc.
Siekiant aprėpti visus piktybinių navikų kontrolės aspektus, kiekvienoje šalyje rengiamos Nacionalinės vėžio kontrolės programos. Mūsų šalyje veikia Lietuvos nacionalinė kovos su vėžio liga programa (toliau – Programa), kuri siekia 20 proc. padidinti ankstyvosios stadijos diagnozuotų vėžio atvejų ir tiek pat procentų sumažinti vėlyvosios stadijos vėžio atvejų.
Įgyvendinant šią programą bei siekiant pagerinti ankstyvą vėžio diagnostiką, svarbiausias vaidmuo teikiamas pirminiam ambulatoriniam asmens sveikatos priežiūros lygiui. Kokios šiuo metu problemos kamuoja pirminę grandį? Vis dar svarbia problema išlieka tai, kad liga nustatoma vėlyvos stadijos. Taip pat stokojama kokybės užtikrinimo sistemos diagnostikoje, trūksta šiuolaikinės įrangos, gydytojų požiūris į ligonį nėra holistinis.
Vykdant atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėžio programą išaiškėjo tokios problemos: nėra analizuojamas programos veiksmingumas, trūksta specialistų ir mamografų, dėl to kenčia paslaugos prieinamumas. Programos įsipareigojimas – sumažinti mirtingumą nuo krūties vėžio 15 proc. Vykdant gimdos kaklelio vėžio prevencijos programą, siekiama, kad sergamumas šia liga sumažėtų 30 proc., o mirtingumas – 15 proc.
Prostatos vėžio ankstyvos diagnostikos programa pradėta vykdyti 2006 m. sausio 1 d. Buvo paskaičiuota, kad 50–75 m. amžiaus vyrų Lietuvoje yra apie 380 tūkst. Programos tikslas – per 5 metus ištirti 80 proc. užplanuotos populiacijos.
Vykdant šią programą taip pat buvo pastebėta, kad nėra efektyvumo vertinimo sistemos. Be to, jokioje pasaulio šalyje PSA testas nėra rekomenduojamas kaip rutininė procedūra, dėl to, kad jis nėra specifinis vėžiui. Tiesa, 40 proc. piktybinių navikų, kurie aptinkami esant padidėjusiai PSA koncentracijai, yra neapčiuopiami, tačiau net 25 proc. Vėžio randama, kai šis testas normalus. Digitalinio tyrimo testo rezultatai taip pat labai vidutiniai – jautrumas 70 proc., specifiškumas – 50 proc.
Paskutinis multicentrinis išgyvenamumo tyrimas nustatė, kad 1995–2003 m. mažiausiai susirgimų prostatos vėžiu skaičius didėjo Škotijoje (25 proc.) ir Norvegijoje (39 proc.), kitose šalyse jis buvo didesnis nei 50 proc. Vienintelėje Lietuvoje šis padidėjimas siekė 200 proc. Tai parodo, kad naujai išaiškintų prostatos vėžio atvejų skaičius per pastaruosius metus smarkiai išaugo. Tačiau labai neramina tai, kad šalyje vis dar nefiksuojame mirtingumo nuo prostatos vėžio mažėjimo, kuris Vakarų šalyse, lygiagrečiai ankstyvos diagnostikos programoms, mažėja jau 5–10 metų.
Mūsų šalyje vyraujančios tendencijos būdingos kitiems neturtingiems kraštams – profilaktikos programos finansuojamos neanalizuojant jų efektyvumo, neatsižvelgiama į nepriklausomų ekspertų nuomonę, nėra nepriklausomo medicinos technologijų vertinimo, dėl ko taikomi įrodymais nepagrįsti tyrimai.
Turtingi kraštai sau to daryti neleidžia. Veiksmingos kovos su vėžio liga programos tikslas – sumažinti vėžio plitimą bei pagerinti pacientų bei jų šeimų gyvenimo kokybę. Šios programos šerdinis elementas – panaudoti įrodymais pagrįstas strategijas: efektyvią pirminę ir antrinę profilaktiką, tarptautinius standartus atitinkančius gydymo būdus, kvalifikuotą ir profesionalią pagalbą gyvenimo pabaigoje. Neteisingas supratimas arba iliuzija, kad pagrindinė onkologinės pagalbos varomoji jėga – onkologai. Tai netiesa, gerai veikianti onkologinės pagalbos sistema daug kompleksiškesnė, tai:
• aktyvi sveikatinimo veikla savivaldybės lygiu (pirminė profilaktika);
• tinkamą onkologinę priežiūrą vykdanti budri ambulatorinė grandis, tinkamai vykdanti teisingas įrodymais pagrįstas programas (antrinė profilaktika);
• kvalifikuoti onkologai, efektyviai padedantys jau susirgusiam;
• veiksminga tretinė profilaktika (reabilitacija);
• pavyzdinga onkologinės pagalbos vadyba (organizacija).
Žurnalas “Gydymo menas”