Gydytojams kelia nerimą didėjantis sergamumas kolorektaliniu vėžiu. Lietuvoje kiekvienais metais užregistruojama daugiau kaip 1400 naujų šios ligos atvejų. Pagal sergamumą ir mirtingumą tarp visų onkologinių ligų šios lokalizacijos vėžys užima trečią vietą. Kita vertus, kolorektaliniai navikai laikomi vienais iš sėkmingiausiai gydomų virškinamojo trakto navikų. Kovo mėnuo skirtas šios lokalizacijos vėžio problemoms aptarti. Kokia situacija Lietuvoje?
Prof. Dainius Pavalkis
Kauno medicinos universiteto klinikų (KMUK) Chirurgijos klinikos
Koloproktologijos sektoriaus vadovas:
Kreipiasi per vėlai
Žmonės vengia tirti šią organizmo sritį ir, kol nejaučia jokių simptomų, į gydytoją nesikreipia. Žarnyno vėžys iki 50 metų amžiaus žmonių grupėje pasitaiko retai. I–II stadijos žarnyno vėžys yra nustatomas 31 proc. ligonių. Kaimo vietovėse ankstyvoji diagnostika yra prastesnė. Taigi maždaug pusė tiesiosios žarnos vėžio atvejų diagnozuojama vėlesnių stadijų, kai gydymas
nebe toks veiksmingas. Nustačius ankstyvą tiesiosios žarnos vėžio stadiją ir parenkant naujausius gydymo būdus, ligą įmanoma gydyti efektyviau. Todėl, siekiant kuo anksčiau šią ligą nustatyti, turėtų būti atliekamos profilaktinės patikros. Lietuvoje jau daug metų kalbama apie storosios žarnos vėžio ankstyvosios diagnostikos programą. Tikimės, kad šiemet ji pagaliau startuos. Programos tikslas – kuo anksčiau nustatyti ligą, todėl turėtų būti vykdoma rizikos susirgti tiesiosios žarnos vėžiu grupės žmonių patikra, t.y. atliekami specialūs testai – išmatų tyrimas slaptam kraujavimui nustatyti.
Optimaliausi diagnostikos tyrimai
Remiantis naujausiomis pasaulinėmis rekomendacijomis, optimaliausi tyrimai tiesiosios žarnos vėžio stadijai nustatyti yra endorektalinis ultragarsas ir magnetinis rezonansas. Taip pat kartu gali būti atliekamas ir daugiasluoksnis kompiuterinis tomografijos tyrimas. Endorektalinis ultragarsas – tai plačiausiai prieš operaciją naudojamas tyrimo metodas tiesiosios žarnos naviko dydžiui ir išplitimui įvertinti. Tai vienas iš tiksliausių diagnostikos metodų, nustatant naviko peraugimo į tiesiosios žarnos sienelės gylį (T stadija).
Kol kas diskutuojama ir nėra vieningos nuomonės, kurį iš šių tyrimų – endorektalinį ultragarsą, magnetinį rezonansą ar daugiasluoksnę kompiuterinę tomografiją – laikyti auksiniu standartu. Pvz., ankstyvoms ligos stadijoms nustatyti pranašesnis yra endorektalinis ultragarsas. Jeigu navikas didesnis, šį tyrimą reikėtų derinti su magnetiniu rezonansu arba kompiuterinės tomografijos tyrimu. Nuo šių tyrimų rezultatų ir priklauso, kaip pacientas bus gydomas iki operacijos. Jeigu nustatoma I vėžio stadija, ligonis iš karto operuojamas. Jeigu II–III ligos stadija – skiriama spindulinė terapija su ar be chemoterapijos. Gydymo iki operacijos tikslas – sumažinti auglį, tada tikėtini geresni operacijos rezultatai.
Taigi naviko išplitimo įvertinimas yra svarbus prognozuojant ir planuojant gydymą individualiai kiekvienam pacientui ir yra pagrindinis veiksnys, lemiantis gydymo metodo – tik chirurginio ar kombinuoto kartu su spinduliniu ar chemospinduliniu gydymu – pasirinkimą.
Šiuo metu nėra visiškai aišku, koks gydymas – spindulinis ar jo derinys su chemoterapija – yra veiksmingiausias. Skirtingose šalyse pirmenybė teikiama skirtingoms gydymo schemoms. Pavyzdžiui, Švedijoje yra daugiau trumpo kurso spindulinės arba vadinamosios stambiafrakcijinės terapijos (gydymo kursas – 5 kartus po 5 Gy) šalininkų.
Švedijoje atliktų klinikinių tyrimų duomenimis, tokia terapija sumažina recidyvų dažnį ir šiek tiek pailgina išgyvenamumą. Tuo tarpu, Olandijos tyrimų duomenimis, išgyvenamumo pagerėjimo taikant tokią terapiją nebuvo, tačiau recidyvų skaičius sumažėjo. Taigi šiose šalyse gydant II ir III stadijos tiesiosios žarnos vėžį skiriama trumpų spindulių terapija, o, nustačius didesnį ar vėlesnės stadijos auglį, taikoma chemoterapijos ir spindulinio gydymo derinys. Tuo tarpu kitose šalyse, pvz., Norvegijoje, ankstyvoms vėžio stadijoms iki operacijos jokio gydymo neskiriama, o vėlesnėms – chemospindulinė terapija. JAV – vėl kitoks požiūris.
Lietuvoje taip pat šiuo klausimu kol kas vieningos nuostatos nėra. Šiuo metu KMUK Koloproktologijos sektoriuje vykdomas klinikinis tyrimas, kurio metu lyginamas spindulinio gydymo ir radioterapijos kartu su chemoterapija veiksmingumas (tyrimą atlieka doktorantas Tadas Latkauskas). Ištirta apie 80 ligonių, planuojama – apie 100. Preliminarūs rezultatai rodo, kad abu tiesiosios žarnos vėžio gydymo režimai iki operacijos yra efektyvūs, ligoniai juos toleruoja gerai ir operacijos metu nustatome sumažėjusius navikus. Dėl to atsiranda daugiau galimybių atlikti sfinkterius išsaugančias operacijas ir nesuformuoti dirbtinės išangės visam ligonio gyvenimui.
Operacijos galimybės
Nustačius ligą, beveik visais atvejais reikalinga operacija. Chirurginis tiesiosios žarnos vėžio gydymas taip pat turi keletą krypčių. Pastaruoju metu plačiai kalbama apie laparoskopines tiesiosios žarnos navikų operacijas, diskutuojama, ar jos veiksmingos. Taigi prieita prie išvados, kad vis dėlto laparoskopijos rezultatai ne prastesni negu atviros operacijos, o pjūviai – mažesni, ligoniai greičiau atsigauna, dėl to laparoskopinės operacijos saugios, sukeliančios mažiau komplikacijų. KMUK Koloproktologijos sektoriuje per metus atliekama apie 120 tiesiosios žarnos navikų šalinimo operacijų, iš jų maždaug ketvirtadalį sudaro mažai invazinės laparoskopinės operacijos.
KMUK koloproktologai pilnai įdiegę visas šiuolaikines tiesiosios žarnos vėžio operacijas, tačiau akademinis šūkis, kad mokslo niekada ne per daug, o mokytis niekada ne per vėlu, taip pat susijęs su operacinio gydymo rezultatais.
Metastazių šalinimo svarba
Kaip jau minėjau, svarbiausieji gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio gydymo etapai yra operacija, tolimųjų metastazių šalinimas, chemoterapinių vaistų prieinamumo užtikrinimas. Daugelio klinikinių tyrimų ir įvairių analizių rezultatai įrodė, kad ligoniai, kuriems vienas po kito buvo skiriama visų pačių veiksmingiausių vaistų, gyveno ilgiau, palyginti su pacientais, kuriems vaistų prieinamumas buvo ribotas.
Tiesiosios ir gaubtinės žarnos vėžio gydymas – daugelio specialistų komandos darbo reikalaujanti patologija. Chirurgas su onkologu-chemoterapeutu, onkologu-radioterapeutu sprendimus turi priimti drauge.
Gydant metastazavusį gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžį, po pirminio naviko pašalinimo didelę reikšmę turi ir įvairios lokalizacijos metastazių (pavienių židinių kepenyse, plaučiuose ar kt.) operavimas.
Įrodyta, kad, radikaliai pašalinus pavienes tolimąsias metastazes, pasveiksta 30–40 proc. ligonių. Tuo tarpu ligoniai, kuriems metastazės gydomos tik chemoterapija, kad ir kokia ji veiksminga, visiškai nepasveiksta, o 5 metus ir ilgiau išgyvena tik apie 3 proc. pacientų.
Šių dienų chemoterapijos tikslas – sumažinti metastazių židinius tiek, kad juos būtų galima išoperuoti. Antra operacija atliekama po tam tikro laiko, kai žmogus atsigauna po pirminio žarnyno naviko šalinimo operacijos. Kontraindikacijos metastazėms operuoti – nepalanki naviko lokalizacija, per daug židinių, navikai labai dideli ir kt. Tokiu atveju skiriama chemoterapija. Galime pasidžiaugti, kad Lietuvoje ligoniams prieinami visi pagrindiniai
chemoterapijos vaistai – oksaliplatina, irinotekanas, kapecitabinas (Xeloda), jau nekalbant apie tradicinius – 5-fluorouracilą. Situacija ypač pagerėjo 2007-aisiais, kai vaistai žarnyno vėžiui gydyti smarkiai atpigo. Taigi šią vėžio formą gydome gana
sėkmingai.
Kita aktuali problema ta, kad kepenų ar plaučių metastazes gali operuoti tik patyrę chirurgai dideliuose vėžio centruose.
Ateities perspekt yvos
Labai tolimoje perspektyvoje storosios žarnos vėžio gydymo ateitis priklausys ne chirurgams, o genetikams, chemoterapeutams ir kitiems mažai invaziniais nechirurginiais būdais gydantiems specialistams.
Jau dabar pasirodo drąsių bandymų neoperuoti ligonių po chemospindulinio gydymo. Deja, rezultatai net nelygintini su chirurginio gydymo rezultatais, tačiau pradžioje visuomet būna sunku.
O netolimoje perspektyvoje tiesiosios žarnos vėžio gydymo rezultatus lems visuomenės ir medikų mokymas, pagalbos koncentravimas tik keliose ligoninėse, naujų tobulesnių diagnostikos ir gydymo būdų paieška.
Doc. Kęstutis Adamonis
KMUK Chirurgijos klinikos Koloproktologijos sektorius:
Kada kreiptis į gydytoją
Dažniausiai storosios žarnos vėžiu susirgęs žmogus pradeda skųstis naujai atsiradusiais virškinimo sutrikimais, pilvo pūtimu, pasikeitusia išmatų forma, vėliau pastebimas kraujas (tai ypač būdinga tiesiosios ar nusileidžiančios storosios žarnos vėžiui), o ypač kraujingos gleivės išmatose. Jei pacientas vyresnis nei 50 metų ir išmatose pasirodė kraujas, pagal daugumos
Europos šalių rekomendacijas reikalingas storosios žarnos ištyrimas. Bet kuriuo atveju, pastebėjus išmatose kraują, reiktų nedelsiant kreiptis į gydytojus – šeimos gydytoją, koloproktologą, gastroenterologą.
Šeimos gydytojo vaidmuo
Pagrindinė storosios žarnos vėžio problema – ligos užleistumas, kuris sunkina gydymą ir blogina gydymo rezultatus. Todėl šeimos gydytojai neturėtų aklai, be specialisto konsultacijos, pradėti gydyti hemorojaus, nes pradinėse stadijose tiek hemorojaus, tiek ir tiesiosios žarnos vėžio simptomai panašūs – kraujavimas tuštinantis ir diskomfortas.
Šeimos gydytojų priežiūra ligonių po operacijos reikalinga, tačiau nėra sudėtinga. Ligoniai paprastai ir toliau stebimi toje įstaigoje, kur buvo operuoti. Suprantama, kad šeimos gydytojas turi stebėti bendrą ligonio būklę, nuolat atlikti kepenų ir pilvo echoskopiją ir plaučių rentgenogramas. Taip pat tikslingas karcinoembrioninio (CEA) antigeno tyrimas kraujyje, kurio koncentracijos didėjimas gali įspėti apie ligos atsinaujinimą.
Kaip išvengti
Didesnę nei vidutinę riziką susirgti storosios žarnos vėžiu turi ligoniai su tam tikru paveldimumu. Beveik visiems, kuriems diagnozuojama storosios žarnos polipozė, išsivysto storosios žarnos vėžys.
Taip pat didesnė rizika susirgti storosios žarnos vėžiu gresia ligoniams, gydytiems radioterapija dėl gimdos kaklelio ar prostatos vėžio, bei tiems, kurie prieš tai sirgo storosios žarnos vėžiu ir jau buvo pasveikę.
Be to, rizikos veiksniais, didinančiais tikimybę susirgti storosios žarnos vėžiu, laikoma dieta, kurioje yra mažai ląstelienos ir daug riebalų, taip pat vidurių užkietėjimai, uždegiminės storosios žarnos ligos, tokios kaip nespecifinis opinis kolitas. Vienintelė žinoma šios vėžio formos profilaktikos priemonė – daug ląstelienos turinti dieta. Suaugusiems rekomenduojama suvalgyti apie 30 g skaidulų per dieną. Dideli skaidulų kiekiai yra sėlenose, vaisiuose ir daržovėse, neskaldytuose grūduose, neskaldytų grūdų duonoje ir kituose produktuose.
Natalija Voronaja
Žurnalas „Gydymo menas”
