Venofer

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Venofer 20 mg/ml injekcinis tirpalas

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

5 ml ampulėje yra 100 mg geležies (1 ml yra 20 mg geležies, atitinkančios geležies sacharozę).

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Injekcinis tirpalas.
Venofer yra tamsiai rudas neskaidrus vandeninis tirpalas. Jo pH yra 10,5 – 11,0, osmoliariškumas - 1250 mosmol/l.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Venofer tinka geležies trūkumui šalinti tokiais atvejais:
- būklė, kai organizmą būtina greitai aprūpinti geležies preparatais,
- pacientas netoleruoja geriamųjų geležies preparatų arba nesilaiko gydytojo nurodymų,
- geriamieji geležies preparatai neefektyvūs dėl pasireiškusio žarnų uždegimo.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Venofer injekuojamas tik į veną: arba lašinamas, arba lėtai švirkščiamas, arba suleidžiamas į veninę dializatoriaus atšaką. Medikamento negalima leisti į raumenis ar infuzuoti visą dozę iš karto (angl. TDI).
Prieš leidžiant pirmąją terapinę dozę, reikėtų atlikti dozės mėginį. Jei injekuojant Venofer pasireiškia bet kokia alerginė reakcija arba atsiranda vaisto netoleravimo požymių, vartojimą būtina nedelsiant nutraukti.
Infuzija. Kad sumažėtų hipotenzijos atsiradimo pavojus ar vaisto nepatektų šalia venos, Venofer geriausia lašinti. Medikamento galima vartoti įvairiai: arba 1 ml Venofer (atitinka 20 mg geležies) atskiesti didžiausiu kiekiu, t.y. 20 ml, 0,9  natrio chlorido tirpalo, arba 5 ml Venofer (100 mg geležies) atskiesti 100 ml 0,9  natrio chlorido tirpalo, arba 25 ml Venofer (500 mg geležies) atskiesti 500 ml 0,9  natrio chlorido tirpalo ir t.t. Preparatą būtina skiesti prieš pat vartojimą. Tirpalą reikėtų infuzuoti tokiu būdu: 100 mg geležies infuzuoti ne trumpiau kaip 15 minučių, 200 mg geležies – ne trumpiau kaip 30 minučių, 300 mg – ne trumpiau kaip pusantros valandos, 400 mg geležies – ne trumpiau kaip pustrečios valandos, 500 mg geležies – ne trumpiau kaip pusketvirtos valandos.
Jei infuzuojama didžiausia toleruojama vienkartinė geležies dozė, t.y. 7 mg/kg kūno svorio, infuzija nepriklausomai nuo visos preparato dozės turi trukti mažiausiai pusketvirtos valandos.
Prieš pirmąją gydomosios dozės infuziją pirmuosius 20 mg geležies suaugusiems žmonėms ir vaikams, sveriantiems daugiau kaip 14 kg, ir pusę dienos dozės (t.y. 1,5 mg geležies/kg kūno svorio) vaikams, sveriantiems mažiau kaip 14 kg, reikėtų infuzuoti 15 minučių kaip bandomąją dozę. Jei jokio šalutinio poveikio neatsiranda, likusią dozės dalį reikia infuzuoti rekomenduojamu greičiu.
Intraveninė injekcija. Venofer galima lėtai injekuoti į veną neatskiestą. Tokiu atveju normalus rekomenduojamas leidimo greitis turėtų būti 1 ml (20 mg geležies) per minutę arba 5 ml Venofer (100 mg geležies) mažiausiai per 5 minutes. Didžiausia dozė, kurią galima injekuoti, yra 10 ml Venofer (200 mg geležies).
Prieš pirmąją gydomosios dozės injekciją reikia suleisti bandomąją dozę, todėl 1 ml Venofer (20 mg geležies) suaugusiems žmonėms ir vaikams, sveriantiems daugiau kaip 14 kg, ir pusę dienos dozės (t.y. 1,5 mg geležies/kg kūno svorio) vaikams, sveriantiems mažiau kaip 14 kg, reikėtų injekuoti 1 – 2 minutes.
Jei po injekcijos praėjus 15 minučių jokio šalutinio poveikio neatsirado, likusią dozės dalį galima leisti rekomenduojamu greičiu. Po injekcijos ligonis ranką turi laikyti ištiestą.
Injekavimas naudojant dializatorių. Venofer galima leisti tiesiai į veninę dializatoriaus atšaką, laikantis intraveninės injekcijos sąlygų.

Dozės apskaičiavimo būdas
Dozė apskaičiuojama, atsižvelgiant į bendrą geležies trūkumą, kuris nustatomas pagal tokią formulę: bendras geležies trūkumas (mg)  kūno svoris (kg) x (reikiama Hb koncentracija, iš kurios atimama esamo Hb koncentracija) [g/l] x 0,24 + geležies depo [mg].
Ne daugiau kaip 35 kg sveriantiems pacientams. Reikiama Hb koncentracija 
130 g/l atitinka depo geležies kiekį  15 mg/kg kūno svorio.
Daugiau kaip 35 kg sveriantiems pacientams. Reikiama Hb koncentracija  150 g/l atitinka depo geležies kiekį  500 mg.
 Faktorius 0,24  0,0034 x 0,07 x 1000 (t.y. geležies kiekis hemoglobine  0,34 ) padaugintas iš 0,07 (t.y. kraujo tūris  7  kūno svorio) padaugintas iš faktoriaus 1000, perskaičiuojant gramus miligramais.
Reikėtų vartoti tokį bendrą Venofer kiekį (ml)  bendras geležies trūkumas [mg]
20 mg/ml
(1 ampulėje yra 5 ml Venofer)
Kūno svoris (kg)
Bendras Venofer, kurį reikia injekuoti, ampulių kiekis
Hb 60 g/l Hb 75 g/l Hb 90 g/l Hb 105 g/l
5
1,5
1,5
1,5
1
10
3
3
2,5
2
15
5
4,5
3,5
3
20
6,5
5,5
5
4
25
8
7
6
5,5
30
9,5
8,5
7,5
6,5
35
12,5
11,5
10
9
40
13,5
12
11
9,5
45
15
13
11,5
10
50
16
14
12
10,5
55
17
15
13
11
60
18
16
13,5
11,5
65
19
16,5
14,5
12
70
20
17,5
15
12,5
75
21
18,5
16
13
80
22,5
19,5
16,5
13,5
85
23,5
20,5
17
14
90
24,5
21,5
18
14,5

Jei bendra būtina dozė yra didesnė už didžiausią nustatytą vienkartinę dozę, infuzuojamąją dozę reikia padalyti. Jei po 1 – 2 savaičių gydymo kraujo tyrimo rodmenys negerėja, diagnozę reikėtų tikslinti.

Geležies dozės apskaičiavimas pakeičiamajai terapijai po nukraujavimo ir nuosavo kraujo atsargoms ruošti
Venofer dozė, reikalinga geležies trūkumui šalinti, apskaičiuojama pagal toliau pateiktą formulę.

Jei netekto kraujo kiekis yra žinomas: į veną suleisti 200 mg geležies (atitinka 10 ml Venofer) padidina hemoglobino, kuris atitinka 1 kraujo vienetą, (t.y. 400 ml kraujo, kuriuose yra 150g /l Hb, koncentraciją).
Pakeičiamajai terapijai reikalingas geležies kiekis (mg)  netekto kraujo vienetams padaugintiems iš 200, arba reikalingas Venofer kiekis (ml)  netekto kraujo vienetams padaugintiems iš 10.
Jei Hb koncentracija yra sumažėjusi: reikia naudoti pirmąją formulę, atsižvelgiant į tai, kad geležies atsargų atnaujinti nereikia.
Geležies kiekis, reikalingas pakeičiamajai terapijai (mg)  kūno svoris [kg] x 0,24 x
(reikiama Hb koncentracija, iš kurios reikia atimti faktinę Hb koncentraciją) g/l.
Pvz., kūno svoris yra 60 kg, Hb trūkumas  10 g/l  geležies kiekis, reikalingas pakeičiamajai terapijai  150 mg  7,5 ml Venofer.

Įprastinis dozavimas
Suaugę ir pagyvenę žmonės
Jiems reikia priklausomai nuo Hb koncentracijos 1 – 3 kartus per savaitę vartoti po 5 – 10 ml (100 – 200 mg) Venofer.
Vaikai
Apie dozavimą vaikams duomenų nepakanka. Jei būtina, rekomenduojama 1 – 3 kartus per savaitę, atsižvelgus į Hb koncentraciją, vartoti ne didesnę kaip 0,15 ml
(3 mg geležies)/ kg kūno svorio Venofer dozę.

Didžiausia toleruojama vienkartinė dozė
Suaugę ir pagyvenę žmonės
Injekcijos. 10 ml (200 mg geležies) Venofer reikia injekuoti mažiausiai 10 minučių.
Infuzijos. Jei ligonio būklė tokia, kad vaisto infuzuoti būtina, infuzuojama ne didesnė kaip 500 mg dozė. Didžiausia toleruojama vienkartinė geležies dozė yra 7 mg / kg kūno svorio (ji infuzuojama vieną kartą per savaitę). Geležies dozė turi būti ne didesnė kaip 500 mg. Informacijos apie preparato atskiedimo sąlygas ir infuzijos trukmę pateikta šiame skyriuje aukščiau..
Dažnai šalutinis poveikis, ypač hipotenzija, kuri gali dar pasunkėti, būna susijęs su didesnės dozės vartojimu. Todėl šiame skyriuje nurodytos infuzijos trukmės būtina laikytis, net jei vartojama ne pati didžiausia toleruojama vienkartinė dozė.

4.3 Kontraindikacijos

Venofer draudžiama vartoti toliau išvardytais atvejais.
- Padidėjęs organizmo jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai.
- Anemija, kuri pasireiškė ne dėl geležies trūkumo.
- Geležies perteklius arba sutrikusi jos utilizacija.
- Pirmieji trys nėštumo mėnesiai.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Venofer galima vartoti tik tuo atveju, jei indikacijos patvirtintos tinkamais tyrimais ir jų rodmenimis (pvz., arba serumo feritino, arba Hb, arba hematokrito, arba eritrocitų skaičiumi, arba raudonųjų kraujo ląstelių indeksais – MCV, MCH, MCHC).
Parenteraliniu būdu vartojami geležies preparatai gali sukelti alerginę arba anafilaktoidinę reakciją, dėl kurios gali ištikti mirtis. Jei atsirado nesunki alerginė reakcija, reikėtų vartoti anthistamininių preparatų; jei ištiko sunki anafilaktoidinė reakcija, būtina nedelsiant injekuoti adrenalino. Privalu turėti ligonio širdies ir kvėpavimo sistemos gaivinimo įrangą.
Pacientams, kurie yra sirgę astma, egzema, atopiniu dermatitu arba kuriems pasireiškė alerginė reakcija į kitokius parenteraliniu būdu vartojamus geležies preparatus, bei ligoniams, kurių organizme geležies surišimo rodiklis mažas ir (arba) trūksta folio rūgšties, Venofer injekuoti reikėtų atsargiai, nes kyla didelis alergijos atsiradimo pavojus, nors tyrime neskaitlingai dalyvavusiems geležies gliukozei jautriems pacientams, vartojusiems Venofer, komplikacijų nebuvo.
Venofer būtina atsargiai vartoti žmonėms, kurių kepenų funkcija sutrikusi, kurie
serga ūmine arba lėtine infekcine liga ir kurių organizme būna labai padidėjęs feritino kiekis, kadangi parenteraliniu būdu pavartota geležis gali daryti nepalankų poveikį virusų arba bakterijų sukeltos ligos eigai.
Jei preparato suleidžiama per greitai, gali pasireikšti hipotenzija.
Būtina sekti, kad medikamento nepatektų į šalia venos esančius audinius, nes gali pasireikšti audinių nekrozė, oda gali tapti ruda. Jei per neapsižiūrėjimą taip atsitinka, kad pagreitėtų geležies išsiskyrimas ir kuo mažiau jos patektų į audinius, injekcijos vietą reikia švelniai patepti lokalaus poveikio heparino geliu arba tepalu. Šios vietos masažuoti negalima.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Venofer, kaip ir kitokių parenteraliniu būdu vartojamų geležies preparatų, negalima vartoti kartu su geriamaisiais geležies preparatais, kadangi pastarųjų medikamentų rezorbcija mažėja. Dėl šios priežasties geriamaisiais geležies medikamentais pradėti gydyti galima tik praėjus 5 dienoms po paskutinės injekcijos.

Nėštumo ir žindymo laikotarpis

Remiantis neskaitlingais geležies sacharozės poveikio nėštumo laikotarpiu tyrimų duomenimis, galima teigti, kad šalutinio poveikio nėštumo eigai arba vaisiaus ar naujagimio sveikatai nepasireiškia. Iki šiol gerai kontroliuojamų tyrimų su nėščiomis moterimis neatlikta. Nors tyrimų su gyvūnais rezultatai rodo, kad nei tiesioginio, nei netiesioginio toksinio poveikio vaikingumui, embriono ir vaisiaus vystymuisi, palikuonių atsivedimui ir jų būklei nepasireiškia, vis dėlto būtina įvertinti pavojaus ir terapinio poveikio santykį.
Nemetabolizuota geležies sacharozė į motinos pieną nepatenka, todėl Venofer žindomam kūdikiui pavojaus nekelia.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Venofer gebėjimo vairuoti ir valdyti mechanizmus neveikia.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad dažniausias šalutinis poveikis, kuris pasireiškia 0,5 – 1,5  pacientų, yra laikinas skonio sutrikimas, hipotenzija, karščiavimas, drebulys, pykinimas, reakcija injekcijos vietoje.
Retai pasireiškia nesunki anafilaktoidinė reakcija. Apskritai tokia reakcija yra sunkiausias šalutinis poveikis (žr. 4.4 skyrių).
Toliau išvardytas laikinas šalutinis poveikis, kuris pasireiškė klinikinių tyrimų metu ir kurio priežastis galėjo būti Venofer vartojimas.
Dažni (1 – 10  atvejų)
Nedažni (0,1 - 1 atvejų)
Reti (0,01 – 0,1 atvejų)

Nervų sistemos sutrikimai
Dažni : laikinas skonio sutrikimas (ypač metalo skonis burnoje).
Nedažni: galvos skausmas ar svaigimas.
Reti: parestezija.

Širdies ir kraujagyslių sutrikimai
Nedažni: hipotenzija, kolapsas, tachikardija, palpitacija.

Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai
Nedažni: bronchų spazmas, dispnėja.

Virškinimo trakto sutrikimai
Nedažni: pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas, diarėja.

Odos ir poodinio audinio sutrikimai
Nedažni: niežulys, dilgėlinė, išbėrimas, egzantema, eritema.

Skeleto raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai
Nedažni: raumenų spazmas, mialgija.

Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai
Nedažni: karščiavimas, šalčio krėtimas, veido ir kaklo paraudimas, krūtinės skausmas ir spaudimas. Reakcijos injekcijos vietoje, pvz., paviršinių venų uždegimas, deginimas, patinimas.
Reti: anafilaktoidinė reakcija (retkarčiais susijusi su raumenų skausmu), periferinė edema, nuovargis, astenija, bendrojo pobūdžio negalavimai, pavieniais atvejais – sąmonės netekimas, konfūzija, apsvaigimas, angioedema, sąnarių patinimas.

4.9 Perdozavimas

Perdozavus vaisto, gali atsirasti ūminis geležies perteklius, kurio požymis yra hemosiderozė. Perdozavimo simptomus reikėtų šalinti palaikomosiomis priemonėmis ir, jei būtina, vartoti geležį surišančių chelatų.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė – Fe (III) parenteraliniai preparatai, ATC kodas – B03AC02.

Daugiabranduolės geležies (III)-hidroksido šerdis yra apsupta daugelio nekovalentinėmis jungtimis susijungusių sacharozės molekulių, todėl viso komplekso molekulinė masė yra maždaug 43 kDa. Tai gana didelis kiekis, todėl eliminacija pro inkstus nevyksta. Toks kompleksas yra stabilus ir fiziologiškai geležies jonai neatsipalaiduoja. Geležis daugiabranduolėje šerdyje yra susijungusi panašiai kaip ir fiziologiniame feritine.
Radioaktyviomis medžiagomis, t.y. 59Fe ir 52Fe, žymėto Venofer sudėtyje esančios geležies kinetika buvo tiriama su 6 pacientais, sergančiais anemija ir lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu. Nustatyta, kad 52Fe plazmos klirensas buvo 60 – 100 minučių. 52Fe pasiskirstė kepenyse, blužnyje ir kaulų čiulpuose. Praėjus 2 – 4 savaitėms po vartojimo, daugiausia, t.y. 68 – 97 , raudonosios kraujo ląstelės utilizavo 59Fe.

5.2 Farmakokinetinės savybės

Sveikiems savanoriams injekavus vienkartinę Venofer, kurio sudėtyje yra 100 mg geležies, dozę, didžiausia geležies koncentracija, t.y. maždaug 538 mo/l, kraujo serume buvo po 10 minučių. Pasiskirstymo tūris centriniame skyriuje atitiko pasiskirstymo tūrį plazmoje (maždaug 3 l).
Injekuota geležis iš plazmos išsiskiria greitai, galutinis pusinės eliminacijos periodas
trunka apie 6 val. Tariamasis vaisto pasiskirstymo tūris, kai jo koncentracija tampa pastovi, būna maždaug 8 l, taigi kūno skysčiuose geležies pasiskirsto mažai. Geležies sacharozės stabilumas, palyginti su transferino, yra mažas, todėl vyksta konkurencinis geležies virtimas transferinu. Vadinasi, per 24 valandas geležies pernešama 31 mg.
Per pirmas 4 valandas po injekcijos pro inkstus išsiskyrusios geležies kiekis sudaro mažiau kaip 5  viso organizmo klirenso. Po 24 valandų geležies koncentracija plazmoje tampa tokia, kokia buvo iš pradžių ir iš organizmo išsiskiria apie 75  sacharozės dozės.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Įprastiniais būdais atliekant tyrimus su gyvūnais, nustatyta, kad pakartotinai vartojamas preparatas nesukelia toksinio, genotoksinio poveikio bei toksinio poveikio dauginimosi funkcijai.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Natrio hidroksidas
Injekcinis vanduo.

6.2 Nesuderinamumas

Venofer skiesti kitokiu injekciniu tirpalu ar vaistu, išskyrus 0,9  natrio chlorido tirpalą, draudžiama, nes gali iškristi nuosėdų ir (arba) pasireikšti sąveika. Ar infuzijos metu galima naudoti ne tik stiklinius, polietileninius ir PVC indus, nežinoma.

6.3 Tinkamumo laikas

3 metai.

Tinkamumo laikas pirmą kartą atidarius pakuotę:
Kad į medikamentą nepatektų mikroorganizmų, jį reikia vartoti nedelsiant.

Tinkamumo laikas atskiedus 0,9% natrio chlorido tirpalu:
Kambario temperatūroje paruošto tirpalo fizikinis ir cheminis stabilumas išlieka 12 valandų. Kad į parenteraliniu būdu vartojamą tirpalą nepatektų mikrobų, jį reikia vartoti nedelsiant. Jei tuoj pat infuzuoti negalima, už vaisto laikymo sąlygas ir būdą atsako gydytojas. Tokiu atveju preparatą reikia laikyti kambario temperatūroje ne ilgiau kaip 3 valandas, nebent atskiedimo sąlygos buvo kontroliuojamos, aseptinės ir validuotos.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Praskiesto vaistinio preparato laikymo sąlygos nurodytos 6.3 skyriuje.
Laikyti ne aukštesnėje kaip 25 C temperatūroje. Laikyti gamintojo pakuotėje.
Negalima užšaldyti.

6.5 Pakuotė ir jos turinys

I tipo stiklo ampulės. Kiekvienoje jų yra 5 ml tirpalo, kuriame yra 100 mg geležies.
Kartono dėžutėje yra penkios ampulės.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti

Prieš vartojimą ampulę reikia patikrinti, t.y. apžiūrėti, ar tirpale nėra nuosėdų ir ar ji nepažeista. Vartoti galima tik homogeninį tirpalą, kuriame nėra nuosėdų (žr. 6.3 skyrių).