Zomiren

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Zomiren 2 mg modifikuoto atpalaidavimo tabletės

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Vienoje modifikuoto atpalaidavimo tabletėje yra 2 mg alprazolamo.

Pagalbinė medžiaga, kurios poveikis žinomas

• Laktozė monohidratas

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Modifikuoto atpalaidavimo tabletė

Zomiren 2 mg modifikuoto atpalaidavimo tabletė yra šviesiai mėlyna, apvali, šiek tiek abipus išgaubta.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Trumpalaikis vidutinio sunkumo ir sunkaus nerimo sutrikimo ir su depresija susijusio nerimo gydymas.

Trumpalaikis panikos sutrikimo, su agorafobija ar be jos, gydymas.

Vaistiniu preparatu, kaip ir kitais benzodiazepinais, gydomi tik sunkūs sutrikimai, sukeliantys bejėgiškumą arba didelę kančią.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas 

Zomiren nerekomenduojama vartoti jaunesniems kaip 18 metų vaikams.

Dozavimas

Optimalią Zomiren dozę būtina parinkti atsižvelgiant į simptomų sunkumą bei paciento reakciją. Būtina vartoti mažiausią simptomus kontroliuojančią dozę. Jei reikia didesnės dozės, ją būtina didinti atsargiai, kad nepasireikštų nepageidaujamo poveikio. Pacientams, nevartojusiems vaistinių preparatų nuo nerimo, paprastai pakanka mažesnės dozės, nei ligoniams, jau vartojusiems raminamąjį poveikį sukeliančių, migdomųjų vaistinių preparatų ar antidepresantų. Atsižvelgiant į rekomendacijas, senyviems ligoniams bei pacientams, kurių būklė sunki, būtina vartoti mažiausią veiksmingą dozę, kad nepasireikštų ataksijos ir stipraus raminamojo poveikio.

Tabletę reikia nuryti sveiką.

Nerimo gydymas

Pradinė paros dozė yra 1 mg. Ji išgeriama iš karto arba padalyta į dvi dalis. Įprasta palaikomoji paros dozė yra 0,5 – 4 mg. Ji išgeriama iš karto arba padalyta į dvi dalis.

Panikos sutrikimo gydymas

Iš pradžių per parą vartojama 0,5 – 1 mg (geriama prieš miegą) arba du kartus po 0,5 mg. Klinikinių tyrimu metu vartota vidutinė palaikomoji modifikuoto atpalaidavimo alprazolamo paros dozė buvo 5 – 6 mg, ji gerta iš karto arba per du kartus. Labai nedaugeliui pacientų reikėjo vartoti didesnę paros dozę (didžiausia dozė buvo 10 mg). Atsižvelgiant į ligonio reakciją, dozę galima didinti daugiausia 1 mg kas 3 – 4 dienas.

Senyviems pacientams ir ligoniams, kurių būklė sunki

Senyviems pacientams, ligoniams, kurių būklė sunki, bei kepenų liga sergantiems žmonėms įprasta pradinė paros dozė yra 0,5 mg. Ji išgeriama iš karto arba padalyta į dvi dalis. Paros dozę galima didinti iki didžiausios, t. y. 4,5 mg.

Kaip ir bet kokio gydymo benzodiazepinais atveju, Zomiren reikia vartoti kaip įmanoma trumpiau (ilgiausiai 8 ‑ 12 savaičių). Jei gydoma ilgai arba didelėmis dozėmis, rekomenduojama psichiatro konsultacija. Kai kuriuos sunkiu nerimu sergančius pacientus alprazolamu reikia gydyti 6 mėnesius, o sergančius panikos sutrikimu – net iki 8 mėnesių.

Gydymo nutraukimas

Zomiren vartojimas nutraukiamas lėtai mažinant dozę, kaip nurodyta gero gydymo gairėse. Zomiren paros dozę rekomenduojama mažinti daugiausia 0,5 mg kas tris dienas. Kai kada gali reikėti dozę mažinti dar lėčiau.

4.3 Kontraindikacijos

• Padidėjęs jautrumas veikliajai medžiagai, benzodiazepinams arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai.
• Sunkus kvėpavimo nepakankamumas.
• Miego apnėjos sindromas.
• Sunkioji miastenija.
• Sunkus kepenų funkcijos sutrikimas.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Tolerancija

Kelias savaites vartojant benzodiazepinų kartotinai, migdomasis jų poveikis gali susilpnėti.

Priklausomybė

Vartojant benzodiazepinų, gali atsirasti fizinė ir psichinė priklausomybė nuo jų. Priklausomybės rizika didėja, didėjant dozei ir ilgėjant gydymo trukmei, be to, didesnė rizika gresia ir pacientams, kurie praeityje piktnaudžiavo alkoholiu arba vaistiniais preparatais. Priklausomybė nuo vaistinio preparato gali atsirasti jį vartojant terapinėmis dozėmis ir (ar) pacientams, neturintiems individualių rizikos veiksnių. Priklausomybės atsiradimo rizika padidėja, jei tuo pat metu kartu vartojami keli benzodiazepinai, nepriklausomai nuo to, ar jie nuo nerimo ar migdomieji. Gauta pranešimų apie piktnaudžiavimo vaistiniu preparatu atvejus.

Jeigu pasireiškia fizinė priklausomybė, staiga nutraukus gydymą atsiranda nutraukimo simptomų. Gali pasireikšti galvos ir raumenų skausmas, didelis nerimas, įtampa, nenustygstamumas, konfūzija ir irzlumas. Sunkiais atvejais gali atsirasti derealizacija, depersonalizacija, hiperakuzija, galūnių tirpimas ar dilgčiojimas, jautrumo šviesai, garsui ar lytėjimui padidėjimas, haliucinacijų ar epilepsijos priepuolių.

Atoveiksmio nemiga ir nerimas

Gali atsirasti laikinas sindromas, kuriam būdingi simptomai, dėl kurių pradėta vartoti benzodiazepinų, tik dar stipresni. Kartu gali būti kitokių reakcijų, įskaitant nuotaikos pokyčius, nerimą ar miego sutrikimus ir nenustygstamumą. Kadangi nutraukimo ir atoveiksmio simptomų atsiradimo rizika būna didesnė, jei gydymas nutraukiamas staiga, dozę rekomenduojama mažinti palaipsniui, ne greičiau kaip 0,5 mg kas tris dienas. Kai kuriems pacientams dozę gali reikėti mažinti dar lėčiau.

Gydymo trukmė

Gydyti reikia kiek įmanoma trumpiau (žr. 4.2 skyrių), atsižvelgiant į indikaciją, bet ne ilgiau kaip 8 – 12 savaičių, įskaitant palaipsnį vartojimo nutraukimą. Gydyti ilgiau galima tik iš naujo įvertinus ligonio būklę.

Prieš pradedant gydyti šiuo vaistiniu preparatu, gali būti naudinga pacientui pasakyti, kad gydymas bus trumpas, ir tiksliai išaiškinti, kaip palaipsniui bus mažinama dozė. Labai svarbu jį informuoti apie atoveiksmio simptomų atsiradimo galimybę, kad būtų minimizuotas nerimas dėl tokių simptomų atsiradimo nutraukiant vaistinio preparato vartojimą.

Yra duomenų, kad vartojant trumpai veikiančių benzodiazepinų, nutraukimo simptomų gali atsirasti tarp dozių vartojimo, ypač jei vartojama didelė dozė. Jei vartojama ilgai veikiančių benzodiazepinų, ligonį būtina perspėti, kad nekeistų jų į trumpai veikiančius bezodiazepinus, nes gali atsirasti nutraukimo simptomų.

Amnezija

Benzodiazepinai gali sukelti anterogradinę amneziją. Tokia būklė dažniausiai atsiranda po vaistinio preparato išgėrimo praėjus kelioms valandoms. Kad tokio poveikio rizika būtų mažesnė, pacientas turi būti garantuotas, kad išgėręs vaistinio preparato galės be pertraukos miegoti 7 ‑ 8 valandas (dar žr. 4.8 skyrių).

Psichinės ir paradoksinės reakcijos

Žinoma, kad vartojant benzodiazepinų gali atsirasti tokių reakcijų kaip nenustygstamumas, ažitacija, irzlumas,agresyvumas, kliedesių, įniršio priepuolis, košmariški sapnai, haliucinacijos, psichozė, nederamas elgesys ir kitokie elgesio sutrikimai. Tokiu atveju vaistinio preparato vartojimą reikia nutraukti.

Toks poveikis labiau tikėtinas vaikams ir senyviems žmonėms.

Specifinės pacientų grupės

Alprazolamo nerekomenduojama vartoti jaunesniems kaip 18 metų pacientams, nes alprazolamo saugumas ir veiksmingumas jiems nenustatytas.

Rekomenduojama laikytis atsargumo priemonių gydant pacientus, kurių inkstų funkcija sutrikusi arba kuriems yra lengvas arba vidutinio sunkumo kepenų funkcijos nepakankamumas.

Senyvus ir nusilpusius pacientus reikia gydyti mažiausiomis rekomenduojamomis dozėmis, kad būtų išvengta ataksijos ir pernelyg didelio slopinimo. Ligoniams, kuriems yra lėtinis kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, reikia skirti mažesnę dozę, nes galimas kvėpavimo slopinimas.

Ligoniams, sergantiems sunkių kepenų funkcijos nepakankamumu, benzodiazepinų vartoti negalima, nes jie gali skatinti encefalopatijos atsiradimą. Pacientus, kurių inkstų funkcija yra sutrikusi, reikia gydyti atsargiai.

Benzodiazepinai nėra pirmaeiliai vaistiniai preparatai nuo psichikos ligų.

Pirminis sunkios depresijos gydymas benzodiazepinais yra neveiksmingas ir jų negalima skirti nerimui, susijusiam su sunkia depresija, gydyti, nes tokiems pacientams gali pasireikšti savižudiškas elgesys. Jeigu šis vaistinis preparatas skiriamas sunkia depresija sergantiems pacientams arba pacientams, kuriems pasireiškia savižudiškas elgesys, būtina imtis tinkamų atsargumo priemonių ir skirti reikiamą vaistinio preparato kiekį.

Nustatyta, kad panikos sutrikimai yra susiję su didžiąja depresija bei didesniu negydytų pacientų polinkiu į savižudybę. Todėl dideles alprazolamo dozes panikos sutrikimui gydyti reikia vartoti taip pat atsargiai, kaip ir kitokius psichotropinius vaistinius preparatus pacientams, sergantiems depresija, arba pacientams, kurie kaip įtariama mąsto apie savižudybę arba ketina nusižudyti, gydyti. Į tai reikia atsižvelgti, skiriant gydymą alprazolamu.

Pacientams, kurie piktnaudžiavo alkoholiu arba vaistiniais preparatais, benzodiazepinų būtina vartoti labai atsargiai (žr. 4.5 skyrių „Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika“).

Zomiren sudėtyje yra laktozės. Šio vaistinio preparato negalima vartoti pacientams, kuriems nustatytas retas paveldimas sutrikimas – galaktozės netoleravimas, Lapp laktazės stygius arba gliukozės ir galaktozės malabsorbcija.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika 

Alkoholis

Benzodiazepinų ir alkoholio arba kitų CNS slopinančių vaistų poveikis yra adityvus. Tai gali turėti įtakos paciento gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus.

Su alkoholiu alprazolamo kartu vartoti nerekomenduojama.

Vartojimas kartu su CNS slopinančiais vaistiniais preparatais

Specialių atsargumo priemonių reikia alprazolamą vartojant kartu su kvėpavimo funkciją slopinančiais vaistiniais preparatais, tokiais kaip opioidai (analgetikai, vaistiniai preparatai nuo kosulio, pakaitinis gydymas), ypač senyvo amžiaus žmonėms.

Kartu su CNS slopinančiais vaistais alprazolamas turi būti vartojamas atsargiai. Jei kartu vartojama vaistinių preparatų nuo psichozės (neuroleptikų), migdomųjų, preparatų nuo nerimo, raminamųjų preparatų, antidepresantų, narkotinių analgetikų, vaistinių preparatų nuo epilepsijos, anestetikų ir raminamąjį poveikį sukeliančių antihistamininių vaistinių preparatų, gali sustiprėti CNS slopinimas.

Alprazolamo vartojant kartu su vaistiniais preparatais, kurie slopina kepenų CYP3A4 fermentą, gali pasireikšti farmakokinetinė sąveika. Medžiagos, kurios slopina kai kurių kepenų fermentų, ypač citochromo P450 3A4, aktyvumą, gali didinti alprazolamo koncentraciją ir stiprinti jo poveikį. Klinikinių bei in vitro alprazolamo tyrimų bei kitų vaistinių preparatų, metabolizuojamų panašiai kaip alprazolamas, tyrimų metu nustatyta, kad egzistuoja bei yra galima įvairaus stiprumo sąveika tarp alprazolamo ir daugelio kitokių vaistinių preparatų. Remiantis turimais duomenimis apie sąveikos stiprumą bei pobūdį, pateikiamos toliau išvardytos rekomendacijos.

Kartu su alprazolamu reikia atsargiai vartoti stiprių CYP3A4 fermento inhibitorių , tokių kaip priešgrybeliniai azolai (ketokonazolas, itrakonazolas, pozakonazolas, vorikonazolas), proteazės inhibitoriai arba kai kurie makrolidai (eritromicinas, klaritromicinas, telitromicinas), be to, būtina apsvarstyti galimybę reikšmingai mažinti dozę.

Kartu su nefazodonu, fluvoksaminu ir cimetidinu alprazolamo reikia vartoti atsargiai ir apsvarstyti, ar nemažinti dozės. 

Alprazolamo ir fluoksetino, dekstropropoksifeno, geriamųjų kontraceptikų, sertralino ar diltiazemo.

ŽIV proteazės inhibitorių (pvz., ritonaviro) ir alprazolamo sąveika yra kompleksinė ir priklauso nuo ekspozicijos laiko. Mažos ritonaviro dozės labai sumažina alprazolamo klirensą, pailgina pusinės eliminacijos laiką ir sustiprina klinikinį poveikį. Vis dėlto, jei ritonaviro ekspozicija ilga, CYP3A indukcija persveria šį slopinimą. Dėl šios sąveikos alprazolamo dozę reikia koreguoti arba jo vartojimą nutraukti.

4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumas

Didelės apimties kohortos tyrimais paremti duomenys rodo, kad benzodiazepinų ekspozicija pirmuoju nėštumo trimestru nėra susijusi su sunkių apsigimimų rizikos padidėjimu. Vis dėl to kai kurių ankstyvųjų atvejo kontrolės tyrimų metu gauta duomenų apie burnos nesuaugimo rizikos padidėjimą du kartus. 

Nustatyta, kad antrojo ir trečiojo nėštumo trimestro laikotarpiu didelėmis dozėmis vartojami benzodiazepinai slopina vaisiaus aktyvius judesius ir mažina širdies ritmo svyravimus.

Jei dėl medicininių priežasčių benzodiazepinų (net ir mažomis dozėmis) vartojama nėštumo pabaigoje, gali atsirasti suglebusio kūdikio sindromas, pvz., ašinė hipotonija ir žindymo sutrikimų, sukeliančių kūno svorio didėjimo sulėtėjimą. Tokie požymiai būna laikini, tačiau jie gali trukti nuo 1 iki 3 savaičių (tai priklauso nuo preparato pusinės eliminacijos laiko). Jei vartojamos didelės dozės, naujagimiui gali pasireikšti kvėpavimo depresija ar apnėja ir hipotermija. Be to, kelias dienas po gimimo naujagimiui gali būti nutraukimo sindromas, kurio simptomai yra labai stiprus jaudrumas, ažitacija ir tremoras (šis sindromas galimas net tuo atveju, jei suglebusio kūdikio sindromo neatsiranda). Nutraukimo simptomų atsiradimo po gimimo laikas priklauso nuo preparato pusinės eliminacijos laiko.

Alprazolamo nėštumo laikotarpiu vartoti negalima, nebent klinikinė moters būklė yra tokia, kad alprazolamo vartoti būtina.

Jei gydymas alprazolamu yra būtinas nėštumo pabaigoje, nerekomenduojama vartoti didelių dozių, be to, būtina stebėti, ar naujagimiui neatsiranda nutraukimo simptomų ir (arba) glebaus naujagimio sindromo.

Žindymas

Nors su moters pienu alprazolamo išsiskiria nedaug, jo žindymo laikotarpiu vartoti nerekomenduojama.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Raminamasis poveikis, atminties sutrikimas, sumažėjusi dėmesio koncentracija bei pablogėjusi raumenų veikla gali turėti neigiamos įtakos gebėjimui vairuoti automobilį ir valdyti mechanizmus. Jei miego trukmė yra nepakankama, budrumo sutrikimo tikimybė padidėja (žr. 4.5 skyrių „Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika“). Zomiren vartojantiems pacientams būtina atsargiai valdyti motorines transporto priemones ar atlikinėti kitus pavojingus veiksmus.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Kiekvienoje dažnio grupėje nepageidaujamas poveikis pateikiamas mažėjančio sunkumo tvarka.

Dažnumas skirstomas į labai dažną (>1/10), dažną (>1/100, <1/10), nedažną (>1/1000, <1/100), retą (>1/10000, <1/1000), labai retą (<1/10000), tarp jų pavieniai atvejai.

Amnezija

Net vartojant gydomąją alprazolamo dozę, gali pasireikšti anterogradinė amnezija. Vartojant dideles dozes, jos rizika didėja. Kartu elgesys gali tapti nederamas (žr. 4.4 skyrių).

Depresija

Jautriems žmonėms, vartojantiems benzodiazepinų, gali paūmėti anksčiau nediagnozuota depresija.

Psichinės ir paradoksinės reakcijos

Gali atsirasti nerimas, ažitacija, irzlumas, agresyvumas, kliedesių, įniršio priepuolių, košmariškų sapnų, haliucinacijų, psichozė, nederamas elgesys ir kitokių elgesio sutrikimų. Senyviems žmonėms paradoksinių reakcijų atsiradimo pavojus didesnis.

Priklausomybė

Vartojant benzodiazepinų (net gydomąsias dozes), gali atsirasti fizinė ir psichinė priklausomybė. Jų vartojimą nutraukus, gali pasireikšti nutraukimo sindromas ir atoveiksmio fenomenas (žr. 4.4 skyrių). Galima ir psichinė priklausomybė. Pasitaikė piktnaudžiavimo vaistiniu preparatu atvejų (žr. skyrių „Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės“).

4.9 Perdozavimas 

Alprazolamo, kaip ir kitokių benzodiazepinų, perdozavimas neturėti kelti pavojaus gyvybei, nebent kartu vartota kitokių CNS slopinančių medžiagų, įskaitant alkoholį. Perdozavus bet kokio vaistinio preparato, būtina turėti omenyje, kad galėjo būti perdozuota kelių rūšių vaistinių preparatų.

Sąmoningam geriamųjų benzodiazepinų perdozavusiam pacientui galima sukelti vėmimą (per 1 valandą), o nesąmoningam ligoniui, kurio kvėpavimo takai apsaugoti, - plauti skrandį. Jei nėra prasmės plauti skrandį, galima skirti aktyvintosios anglies, kad sumažėtų absorbcija.

Pacientą reikia gydyti intensyviosios terapijos skyriuje, ypatingą dėmesį reikia kreipti į kvėpavimo bei širdies ir kraujagyslių sistemų funkciją.

Perdozavimo simptomai – stipresnis farmakologinis poveikis, paprastai pasireiškiantis neaiškia kalba, motorinės koordinacijos sutrikimu bei įvairaus sunkumo centrinės nervų sistemos slopinimu (nuo apsnūdimo iki komos). Jei perdozavimas nesunkus, gali atsirasti apsnūdimas, psichinė konfūzija ir letargija, jei sunkesnis - ataksija, hipotonija, hipotenzija, kvėpavimo slopinimas, retai – koma, labai retai – mirtis.

Gali būti naudinga kaip priešnuodžio skirti flumanezilio.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė – anksiolitikai, ATC kodas – N05BA12.

Alprazolamui, kaip ir kitokiems benzodiazepinams, būdingas didelis afinitetas benzodiazepinų prisijungimo vietoms smegenyse. Dėl to slopinamas gama aminosviesto rūgšties nervinį signalą perduodantis poveikis ir todėl centrinėje nervų sistemoje atsiranda ir presinapsinis, ir posinapsinis slopinimas.

5.2 Farmakokinetinės savybės

Išgėrus Zomiren modifikuoto atpalaidavimo tablečių, alprazolamo biologinis prieinamumas ir farmakokinetiniai parametrai būna panašūs į būnančius išgėrus veikliąją medžiagą greitai atpalaiduojančių tablečių, išskyrus lėtesnį absorbcijos greitį. Mažesnis absorbcijos greitis lemia reliatyviai nekintamą koncentraciją 5 ‑ 11 valandų po dozės išgėrimo. Alprazolamo ir dviejų jo svarbiausių veikliųjų metabolitų (4 hidroksialprazolamo ir α-hidroksialprazolamo) farmakokinetika yra linijinė, koncentracija proporcinga dozei, ją didinant iki maksimalios rekomenduojamos per vieną kartą išgeriamos paros dozės, t. y. 10 mg. Kartotinių dozių vartojimo tyrimų metu nustatyta, kad pailgintai ir greitai veikliąją medžiagą atpalaiduojančiuose preparatuose esančio alprazolamo metabolizmas ir eliminacija panašūs.

Vidutinis pusinės alprazolamo eliminacijos laikas yra 12 ‑ 15 valandų. Vartojant kartotines dozes, preparato gali kauptis. Tai reikia turėti omenyje, jei alprazolamo skiriama senyviems žmonėms ar pacientams, kurių inkstų ar kepenų funkcija sutrikusi. Alprazolamas ir jo metabolitai daugiausiai išskiriami su šlapimu.

In vitro 80% alprazolamo jungiasi prie žmogaus serumo baltymų.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys 

Ūminio toksinio poveikio tyrimų su laboratoriniais gyvūnais metu nustatyta, kad alprazolamo toksinis poveikis mažas. Išgerto preparato LD₅₀ pelėms buvo 700 – 1800 mg/kg kūno svorio, žiurkėms – 300 ‑ 2000 mg/kg kūno svorio ir didesnė.

Ilgalaikio vartojimo toksinio poveikio tyrimų su žiurkėmis metu nustatyta, kad labai didelės (375 kartus didesnės už skiriamas žmogui) alprazolamo dozės gali sukelti nuo dozės priklausomą kataraktą patelėms ir ragenos vaskuliarizaciją patinams.

Alprazolamas pagal teratogeninį poveikį priskiriamas D klasei. Jei jo vartojama pirmaisiais trimis nėštumo mėnesiais, didėja apsigimimų pavojus.

Duomenų apie su alprazolamo vartojimu susijusį mutageninį ar kancerogeninį poveikį negauta.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA 

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas 

Laktozė monohidratas

Hipromeliozė

Magnio stearatas

6.2 Nesuderinamumas 

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas 

3 metai.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Šiam vaistiniam preparatui specialių laikymo sąlygų nereikia.

6.5 Talpyklės pobūdis ir jos turinys

Lizdinė plokštelė (Al folija, Al folija). 20, 30, 60 arba 100 2 mg modifikuoto atpalaidavimo tablečių lizdinės plokštelės dėžutėje.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti

Specialių reikalavimų nėra.