Osteoartritas (OA) yra viena dažniausių artrito formų, su kuria susiduria šeimos gydytojai. Vienas pagrindinių simptomų, dėl kurio pacientai kreipiasi pagalbos, – skausmas. Jis atsiranda dėl patologinių procesų kelio sąnario kapsulėje ir jos tepaliniame audinyje, periartikuliniuose raumenyse, raiščiuose, antkaulyje ir kaulinėje medžiagoje. OA sukeltas skausmas malšinamas įvairiomis priemonėmis. Šiuo atveju efektyviausias yra farmakologinių ir nefarmakologinių gydymo būdų derinys. Parenkant gydymo metodą reikia prisiminti, kad, nors artritas nėra laikomas uždegimu, vis dėlto jo metu pasireiškia ir uždegimo požymiai. Šiame straipsnyje apsiribosime tik kelio osteoartritu (KOA) ir pateiksime terapines jo sukelto skausmo malšinimo galimybes.
Osteoartrito sukelto skausmo priežastys
Nors osteoartritas paprastai nelaikomas pirminiu uždegiminiu sindromu, kadangi dažniausiai
nėra pagrindinių uždegimo simptomų – paraudimo, karščio, patinimo, tačiau kiti svarbūs požymiai – skausmas ir funkcijos sutrikimas – būna beveik visada.
Nemažai mokslininkų vertina osteoartritą kaip skausmo sindromą, remdamiesi tuo, kad osteoartritas – tai pirmiausia atsinaujinamasis procesas. Jam prasidedant tam tikri kremzlę žalojantys veiksniai išprovokuoja organizmo poreikį tvarkyti atsiradusius pažeidimus visuose sąnario audiniuose (kaule, kremzlėje ir sąnariniame dangale). Šie provokuojantys veiksniai neretai nustatomi ir dažniausiai būna trauminės ar mechaninės kilmės (pvz., plyšęs priekinis kryžminis raištis, pažeisti meniskai ar pakartotinė sąnario perkrova sportuojant). Tikrasis pirminis uždegimas taip pat gali skatinti vystytis osteoartritą, tačiau retai.
KOA atveju skausmo mechanizmas nėra tiksliai žinomas. Kadangi kelio sąnario kremzlė neturi inervacijos, todėl skausmą sukelia patologiniai procesai aplink ją. Suleidus vietinių anestetikų į kelio sąnarį, skausmas sumažėja. Tai rodo, kad yra pažeistos nervinės galūnės sąnario kapsulėje ir su ja susijusiose anatominėse struktūrose. Skausmą taip pat gali sukelti osteofitų vystymasis, patologiniai procesai antkaulyje, tepaliniuose maišeliuose, padidėjęs intrasąnarinis spaudimas. KOA atveju radiologiniai duomenys dažniausiai koreliuoja ne su klinikiniais ligos simptomais, bet su ligonio amžiumi, todėl jie ne visuomet būna pakankamai svarūs.
Nefarmakologinis skausmo malšinimas
Gali būti keletas KOA sukelto skausmo malšinimo būdų: osteopatinė manualinė terapija, fizioterapijos procedūros, kineziterapija ir, esant reikalui, pagalbinių priemonių (kelio įtvarų, lazdų ir ramentų) naudojimas. M. quadriceps femoris stiprinimas pagerina sąnario stabilumą ir taip sumažina skausmą.
Svorio sumažinimas taip pat palengvina KOA sukeltą diskomfortą. Nedidelio Baird ir Sands tyrimo metu 18 ligonių buvo paskirti į aktyvaus gydymo grupę, o 10 ligonių – į kontrolinę grupę. Aktyvaus gydymo grupėje buvo naudojamas poveikis žodžiu, prašant pacientus atpalaiduoti raumenis ir įsivaizduoti, kaip atpalaidavimas palengvina skausmą. Po 12 sav. skausmas labai sumažėjo aktyvaus gydymo grupėje (p<0,001), palyginti su kontroline. Šis gydymo metodas yra veiksmingas, tačiau nepatogus tuo, kad reikalauja daug laiko ir gali būti priimtinas tik motyvuotiems asmenims.
Vas ir bendraautoriai tyrė skausmą malšinantį akupunktūros poveikį 97 asmenims, sergantiems KOA. 12 sav. viena ligonių grupė buvo gydyta diklofenaku ir akupunktūra, kita – tik diklofenaku. Diklofenako dozė abiejose grupėse buvo po 50 mg kas 8 val., būklei pagerėjus, dozė buvo mažinama. Smarkiai būklė pagerėjo asmenims, 8 sav. Gydytiems diklofenaku ir akupunktūra, palyginti su gydytais tik diklofenaku (p<0,001). Aprašyti du įdomūs tyrimai, kurių metu KOA buvo veiksmingai gydomas magnetinėmis apyrankėmis/ juostelėmis ir dėlėmis. Manoma, kad gydant tokiu būdu skausmai mažėja dėl to, kad magnetinis laukas turi gydomąjį poveikį, o dėlių seilėse yra uždegimą slopinančių medžiagų. Bet kol kas šių tyrimų praktinė vertė nepakankama.
Farmakologinis kelio osteoartrito skausmo gydymas
Atsižvelgiant į vaisto patekimo į organizmą kelius, farmakolologines priemones, skiriamas KOA gydyti, galima skirti į 3 grupes: tai vietinio poveikio vaistai, į sąnarius injekuojami vaistai ir geriamieji vaistai (pav.).
Vietinio poveikio vaistai
Kapsaicinas yra čili pipiruose randamas alkaloidas, kuris valgant degina burną, o pakartotinis vartojimas sukelia nejautrą. Uždėtas ant odos, pradžioje jis sukelia deginimą, tačiau palaipsniui smarkiai sumažina jautrumą. Mason ir bendraautoriai atliko placebu kontroliuotą tyrimą, kurio metu skausmui malšinti buvo naudotas kapsaicino tepalas (0,025 proc.). Kapsaicino tepalas buvo daug efektyvesnis nei placebas, tačiau mažiau efektyvus nei nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU).
Vietiškai naudojami tvarsčiai su lidokaino tirpalu taip pat gali veiksmingai malšinti KOA sukeltą
skausmą. NVNU tepalų skyrimas vietiškai KOA skausmams mažinti yra plačiai paplitęs gydymo metodas. Dvigubai aklas tyrimas (n=25) parodė, kad būklė pagerėjo 84 proc. ligonių, palyginti su 40 proc. pacientų, vartojusių placebo.
Injekcijos į sąnario ertmę
Kortikosteroidai yra leidžiami į sąnarį tada, kai yra vietinio uždegimo požymių: eritema ar sąnarinio skysčio prasiveržimas. Skausmas nurimsta kelioms dienoms, tačiau ne ilgiau nei savaitei. Vieno sąnario uždegimą galime veiksmingai gydyti intraartikuline ilgai veikiančio kortikosteroido injekcija.
Tai kontroliuoja vietinį uždegimą daug mėnesių. Amžius, nutukimas ar radiologiniai duomenys neturi reikšmės atrenkant ligonius, kuriems bus taikomas šis gydymo metodas. Nerekomenduojama į vieną sąnarį skirti daugiau nei 3–4 injekcijas per metus, nors tai nepagrįsta klinikiniais įrodymais. Apskritai į tą patį sąnarį nereikėtų injekuoti daugiau nei vieną kartą per 3 mėn. Pakartotinių injekcijų į tą patį sąnarį poreikis ar dauginės injekcijos rodo būtinybę pakartotinai įvertinti visos gydymo programos adekvatumą. Reiktų atminti, kad šalutinių sisteminių gliukokortikoidų poveikių daugėja esant didesnei dozei ir ilgėjant gydymo trukmei.
Intrasąnariniai hialuronatai vartojami JAV nuo 1997 m. Hialuronatas yra didelio molekulinio svorio polisacharidas (gliukozaminoglikano molekulės).
Jis vartojamas kaip viskoelastinis, klampus ir tąsus sąnarių skysčio priedas sąnariuose. Esant mažam sąnario krūviui, hialuronatai tampa labia klampūs, bet, didėjant sąnario krūviui, jie tampa vis elastingesni, efektyviau absorbuojantys energiją ir padarantys judesius saugius. Klinikinėje praktikoje vartojant intrasąnarinius hialuronatus, būklė pagerėja po 3–6 mėn. Tyrimų duomenys (n=108) parodė, kad po intrasąnarinės hialuronatų injekcijos 59 (55 proc.) asmenims, sergantiems KOA, būklė išlieka pagerėjusi metus. Šis gydymo metodas yra pats veiksmingiausias esant ankstyvoms ligos stadijoms, kai dar nėra radiologinių pokyčių. Šalutiniai poveikiai: skausmai injekcijos vietoje, sąnarinio skysčio ištekėjimas, eritema ir pseudoseptinės reakcijos. Pseudoseptinės reakcijos dažniausiai atsiranda tada, kai injekuojama ne į sąnario ertmę, bet į bursą. Esant šioms nepageidaujamoms reakcijoms, reikia skirti NVNU arba injekuoti kortikosteroidų į sąnario ertmę.
Analgetikai
Acetaminofenas
KOA reikia pradėti gydyti acetaminofenu, po 1000 mg 4 kartus per parą (pav.). Didesnės nei 4000 mg per parą dozės gali turėti hepatotoksinį poveikį. Jei skausmai nerimsta, gydoma kortikosteroidų injekcijomis į sąnarį ir silpnai veikiančiais nereceptiniais NVNU. Jei ir šis gydymas neveiksmingas, būtina taikyti receptinius stipraus veikimo NVNU.
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, diklofenakas
Yra du svarbūs NVNU poveikio aspektai: analgetinis ir uždegimą mažinantis poveikis. Analgetinis poveikis pasireiškia greitai ir pasibaigia per kelias valandas, tuo tarpu uždegimą mažinti vaistai pradeda tik per kelias dienas.
NVNU turi keletą bendrų savybių – visi jie yra silpnos organinės rūgštys, todėl gali kauptis uždegimo apimtuose sąnariuose. Nors vaistų koncentracija sąnarių skystyje būna mažesnė negu kraujyje, sąnarių skystyje vaistas išlieka ilgiau (dėl šios priežasties trumpo skilimo pusperiodžio NVNU galima skirti rečiau negu rekomenduojama).
Iš NVNU bene populiariausias ir gydytojų dažnai skiriamas vaistas – diklofenakas, pasižymintis tiek uždegimą slopinančiu, tiek intensyviu nuskausminamuoju veikimu. Šios grupės vaistų pasirinkimas gana platus, yra skirtingos vaisto dozuotės, patogios vartoti formos (pvz., Dicloberl galima pasirinkti įprastas tabletes ir ilgai veikiančios formos (Dicloberl retard) kapsules, žvakutes ar injekcijas). Kapsulės (100 mg) yra gerokai saugesnės, mažiau dirgina skrandį. Dėl eudragito apvalkalo veiklioji medžiaga atsipalaiduoja tolygiai 24 valandas, todėl viena kapsulė veikia visą parą.
NVNU dažniausiai pasireiškiantis nepageidaujamas poveikis – įvairaus stiprumo virškinamojo trakto pažeidimas: dispepsija, erozijos, opos, kraujavimas iš opų. NVNU sukeltos opos dažniausiai būna „nebylios“, todėl yra didelis kraujavimo pavojus.
Rečiau pasireiškia viduriavimas, skysčių susilaikymas organizme (hipertenzija), inkstų, kepenų ir kraujodaros pažeidimas.
Ciklooksigenazės-2 inhibitoriai
Pastarąjį dešimtmetį buvo sukurti naujos kartos labai efektyvūs NVNU, selektyviai slopinantys ciklooksigenazę-2 (COX-2): meloksikamas, rofekoksibas, valdekoksibas, nimesulidas. COX-2 inhibitoriai buvo sukurti siekiant sumažinti nepageidaujamus poveikius virškinamajam traktui, kurie dažnai pasireiškia vartojant NVNU. Skirtingai nuo klasikinių NVNU, selektyvūs COX-2 inhibitoriai slopina fermentą ciklooksigenazę-2 ir veikia tik tas medžiagas (prostaglandinus), kurios yra susijusios su pažeidimu. Kartu jie neveikia ciklooksigenazės- 1, kuri nesusijusi su uždegimu, o, priešingai – apsaugo virškinamojo trakto (skrandžio) gleivinę, dalyvauja hemopoezinės sistemos ir kepenų veikloje. Bjordal ir bendraautoriai, atlikę 23 tyrimų (n>10000) metaanalizę, priėjo prie išvados, kad, skiriant NVNU ligoniams, sergantiems KOA, skausmas trumpam laikui numalšinamas, tačiau šie vaistai sukelia kraujavimo iš virškinamojo trakto, padidėjusio kraujospūdžio, širdies nepakankamumo ir inkstų funkcijos nepakankamumo riziką, ir ši rizika didėja metams bėgant. Taigi, norint išvengti šių šalutinių poveikių ir efektyviai malšinti skausmą, geriau rinktis COX-2 inhibitorius.
Vienas iš optimalių variantų – nimesulidas. Šis vaistas, nors ir slopina COX-1, tačiau labiau veikia COX-2.
Nimesulidas
Sulfonanilidų grupės NVNU nimesulidas (pvz., Nimesil), nors ir slopina COX-1, tačiau labiau veikia COX-2. Pasaulyje atlikta gana daug klinikinių tyrimų, aiškinantis įvairios kilmės ūminio bei lėtinio uždegimo ir skausmo gydymo nimesulidu veiksmingumą. Viename jų (atsitiktinės atrankos dvigubai aklas) dalyvavo 114 pacientų, sergančių KOA. Skausmui palengvinti kartą per parą skirta arba 300 mg nimesulido, arba 25 mg rofekoksibo.
Efektyvumas vertintas po 2, 3, 15 ir 30 d., naudojant skausmo ir gyvenimo kokybės vertinimo skales. Abu vaistai buvo veiksmingi ir gerai toleruojami. Tačiau nimesulidas reikšmingai labiau mažino skausmą ir labiau pagerino gyvenimo kokybę, palyginti su rofekoksibu.
Turėdami omenyje, kad, vystantis uždegimui, svarbų vaidmenį atlieka laisvieji radikalai, o sergant OA dėl jų poveikio sparčiai progresuoja kremzlės pažeidimas, Kullich W. su kolegomis (2007) atliko tyrimą, siekdami išsiaiškinti antioksidacines nimesulido savybes. Tai buvo atviras tyrimas, kuriame dalyvavo 20 (41–71 m. amžiaus) KOA sergančių skausmo simptomų varginamų pacientų. 3 sav. jiems buvo skiriama po 100 mg nimesulido 2 kartus per dieną. Buvo vertinti klinikiniai simptomai, sąnario judrumas bei matuoti oksidacijos procesų žymenys.
Tyrimo rezultatai patvirtino antioksidacines nimesulido savybes, be jau žinomų uždegimą mažinančių savybių. Tai rodo svarbias papildomas nimesulido galimybes gydant kelio sąnario osteoartritą (t.y. vartojant šio vaisto gali būti stabdomi degeneraciniai sąnario procesai).
Opioidiniai analgetikai
Opioidinių analgetikų galima skirti tiems, kuriems nepadeda aukščiau minėti vaistai ar jei pacientas negali jų vartoti dėl šalutinių poveikių. Šie stiprūs analgetikai gali būti vartojami kartu su acetaminofenu arba su NVNU, arba vieni (pvz., kai NVNU kontraindikuotini). Gydytojai praktikai vis dėlto vengia skirti opioidinių analgetikų dėl galimos priklausomybės išsivystymo.
Trumpai veikiančių opioidinių analgetikų turi būti skiriama kas 4 val. Metadono hidrochloridas yra labai veiksmingas ir dėl mažos kainos Vakarų šalyse gydant KOA tapo labai populiarus. Jis vartojamas kas 8 val. ar 12 val. Ligoniams patogu vartoti ilgai veikiančias tabletes (pvz., morfijaus).
Kai kurie pacientai dėl sudirgintos stemplės negali vartoti tablečių, tuomet jiems galima skirti opioidinių analgetikų transderminiu būdu (pvz., fentanilio). Fentanilio transderminė gydomoji sistema vis dėlto skiriama tik labai sunkiais atvejais ir retai.
Išvados
Pasaulinė sveikatos organizacija priskiria skausmą prie gyvybiškai svarbių simptomų, kurį būtina įvertinti tiriant sergančiuosius OA ar kita lėtine invalidumą sukeliančia liga.
Nors nefarmakologiniai KOA gydymo metodai yra svarbūs, tačiau nė vienas sergantysis KOA negali apseiti be vaistų: COX-2 inhibitorių, NVNU (pvz., diklofenako) ar net opioidinių analgetikų.
Kiekvienam ligoniui gydymas parenkamas individualiai. Efektyviausi ir saugiausi yra naujosios kartos COX-2 inhibitoriai: meloksikamas, rofekoksibas, nimesulidas. Reikia prisiminti nuskausminamųjų vaistų sukeliamus šalutinius poveikius, o ligonius reikia perspėti griežtai laikytis nurodyto vaistų vartojimo režimo.
Parengė gyd. Danutė Kučinskienė,
Vilniaus greitosios pagalbos universitetinės ligoninės Neurologijos skyrius
