ESTMAR

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

ESTMAR 150/30 mikrogramų tabletės

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS 

Kiekvienoje tabletėje yra 150 mikrogramų dezogestrelio ir 30 mikrogramų etinilestradiolio.

Pagalbinė medžiaga, kurios poveikis žinomas: vienoje nedengtoje tabletėje yra 58 mg bevandenės laktozės. 

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Tabletė.

Kiekviena tabletė yra apvali, balta arba beveik balta, 5 mm skersmens, nedengta, abipus išgaubta, vienoje pusėje yra užrašas „142“, kita pusė lygi.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Geriamoji kontracepcija.

Priimant sprendimą skirti ESTMAR, reikia atsižvelgti į moters individualius esamus rizikos, ypač venų tromboembolijos (VTE), veiksnius ir VTE riziką vartojant ESTMAR, palyginti su rizika, kuri kyla vartojant kitų sudėtinių hormoninių kontraceptikų (SHK) (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius).

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas 

Vartojimo metodas

Vartoti per burną.

Vaikų populiacija

Dezogestrelio saugumas ir veiksmingumas paaugliams iki 18 metų amžiaus dar neištirti.

Duomenų nėra.

Kaip vartoti ESTMAR

ESTMAR tabletes reikia vartoti ant lizdinės plokštelės nurodyta tvarka, kiekvieną dieną maždaug tuo pačiu metu, jei reikia, užsigerti skysčiu. Gerti po vieną tabletę per parą, 21 parą iš eilės. Kiekviena kita pakuotė pradedama po 7 parų, kurių metu tabletės nėra vartojamos, laikotarpio. Šiuo laikotarpiu paprastai prasideda nutraukimo kraujavimas. Tai atsitinka dažniausiai po 2‑3 parų po paskutinės tabletės išgėrimo, kraujavimas gali nesibaigti iki kol pradedamos gerti tabletės iš kitos pakuotės.

Kaip pradėti vartoti ESTMAR?

Hormoninių kontraceptikų iki tol (pastarąjį mėnesį) nevartota

Tabletes reikia pradėti vartoti pirmąją natūralaus moters ciklo (t. y. mėnesinių kraujavimo) parą. Tabletes galima pradėti gerti ir 2‑5-tą ciklo parą, tačiau tada pirmojo ciklo pirmas 7 tablečių vartojimo paras rekomenduojama papildomai naudoti barjerines kontracepcijos priemones.

• Keičiant kitą sudėtinį hormoninį kontraceptiką (SHK) (sudėtinį geriamąjį kontraceptiką (SGK), makšties žiedą ar transderminį pleistrą)

Geriausia, kad moteris pradėtų vartoti ESTMAR kitą dieną po paskutinės ankstesniojo kontraceptiko tabletės (paskutinės tabletės, kurioje yra veikliųjų medžiagų) išgėrimo, bet ne vėliau, kaip kitą dieną po įprastos pertraukos be tablečių arba SGK placebo tablečių vartojimo. Jeigu ESTMAR pradedama vartoti vietoj makšties žiedo ar transderminio pleistro, geriausia tabletes imti vartoti tą dieną, kai nutraukiamas ankstesnės kontraceptinės priemonės vartojimas, bet ne vėliau, nei turėtų būti pradedamas naujas kontraceptinės priemonės ciklas.

• Keičiant vien progestageno kontracepcijos metodą (vien progestageno tabletes, injekcijas, implantus) arba progestageną išskiriančią vartojimo į gimdą sistemą (VGS)

Vien progestageno tabletes moteris gali pakeisti bet kurią dieną (implantą arba VGS – tą dieną, kai šios priemonės pašalinamos, injekcijas – tą dieną, kai turėtų būti suleista injekcija), bet visais šiais atvejais moteriai reikia patarti, kad per pirmąsias 7 tablečių vartojimo paras papildomai taikytų barjerinį metodą.

• Po nėštumo nutrūkimo pirmąjį trimestrą

Moteris gali iš karto pradėti vartoti šias tabletes. Tokiu atveju papildomų kontracepcijos priemonių nereikia.

• Po gimdymo arba nėštumo nutrūkimo antrąjį trimestrą

Moteriai reikia patarti, kad pradėtų vartoti šias tabletes 21–28 parą po gimdymo arba nėštumo nutrūkimo antrąjį trimestrą. Jeigu pradedama vartoti vėliau, moteriai reikia patarti, kad per pirmąsias 7 tablečių vartojimo paras papildomai taikytų barjerinį metodą. Visgi, jeigu jau buvo lytinių santykių, prieš pradėdama vartoti SGK, moteris turi įsitikinti, kad nepastojo, arba palaukti pirmųjų menstruacijų.

• Rekomendacijas žindyvėms

Žr. 4.6 skyriuje.

Pamiršus išgerti tablečių

Jeigu bet kurią tabletę pavartoti pavėluota mažiau kaip 12 valandų, kontraceptinis poveikis nesusilpnėja. Moteris turi išgerti tabletę iš karto prisiminusi, o kitas tabletes vartoti įprastu laiku. 

Jeigu bet kurią tabletę pavartoti pavėluota daugiau kaip 12 valandų, kontraceptinis poveikis gali susilpnėti. Praleidus tabletes, reikia vadovautis dviem pagrindinėmis taisyklėmis: 

1. niekada nenutraukti tablečių vartojimo ilgiau kaip 7 paras;
2. kad pogumburio, posmegeninės liaukos ir kiaušidžių sistema būtų tinkamai nuslopinta, tabletes reikia gerti be pertraukų 7 paras.

Praktiniai vartojimo patarimai pateikiami toliau.

• Pirmoji savaitė

Praleistąją tabletę vartotoja turi išgerti iš karto prisiminusi, net jeigu vienu metu tektų išgerti dvi tabletes. Toliau vartoti likusias tabletes įprastu laiku. Be to, pirmąsias 7 paras reikia taikyti barjerinį metodą, pavyzdžiui, naudoti prezervatyvus. Jeigu per praėjusias 7 paras buvo lytinių santykių, reikia pagalvoti apie pastojimo galimybę. Kuo daugiau tablečių neišgerta ir kuo arčiau laikas, kada tablečių negeriama, tuo didesnė tikimybė pastoti.

• Antroji savaitė

Praleistąją tabletę vartotoja turi išgerti iš karto prisiminusi, net jeigu vienu metu tektų išgerti dvi tabletes. Toliau vartoti likusias tabletes įprastu laiku. Jeigu 7 paras iki pirmos praleistosios tabletės moteris vartojo tabletes teisingai, jokių papildomų kontracepcijos priemonių taikyti nereikia. Vis dėlto jeigu ji praleido daugiau kaip vieną tabletę, moteriai reikia patarti, kad imtųsi papildomų atsargumo priemonių 7 paras.

• Trečioji savaitė

Kontracepcijos patikimumo sumažėjimo rizika yra neišvengiama dėl artėjančio 7 parų tablečių nevartojimo periodo. Vis dėlto pakeitus tablečių vartojimo planą, kontracepcijos patikimumo sumažėjimo vis dar galima išvengti. Jeigu 7 paras iki pirmos praleistosios tabletės moteris visas tabletes išgėrė teisingai, laikantis vieno iš toliau nurodytų dviejų patarimų, papildomų kontracepcijos priemonių naudoti nereikia. Priešingu atveju reikėtų vadovautis pirmuoju iš šių dviejų patarimu ir taip pat kitas 7 paras imtis papildomų atsargumo priemonių.

1. Praleistąją tabletę vartotoja turi išgerti iš karto prisiminusi, net jeigu vienu metu tektų išgerti dvi tabletes. Vėliau tabletes vartoti įprastu laiku. Baigus vienos pakuotės tabletes iš karto pradėti gerti kitos pakuotės tabletes, t. y. nedaryti pertraukos tarp dviejų pakuočių. Kol nebus baigtos antrosios pakuotės veikliosios tabletės, veikliosios medžiagos vartojimo nutraukimo kraujavimo greičiausiai nebus, bet tablečių vartojimo dienomis gali atsirasti tepliojimas arba nereguliarus kraujavimas.
2. Galima patarti, kad moteris likusių tablečių negertų, padarytų ne ilgesnę kaip 7 parų pertrauką (įskaitant dieną, kai tablečių neišgėrė) ir po to pradėtų vartoti kitos pakuotės tabletes.

Jeigu moteris praleido tabletes ir pirmosios tablečių vartojimo pertraukos metu nutraukimo kraujavimas neprasideda, reikia įsitikinti, ar ji nepastojusi.

Patarimas, kaip elgtis pasireiškus virškinamojo trakto sutrikimams

Sunkių virškinamojo trakto sutrikimų atvejais (pvz., vėmimo arba viduriavimo), gali absorbuotis ne visas vaistinis preparatas ir prireikti papildomų kontracepcijos priemonių. Jeigu vemiama per 3‑4 valandas po veikliųjų tablečių išgėrimo, reikia kiek galima greičiau išgerti naują (pakaitinę) tabletę. Jeigu įmanoma, naują tabletę reikia išgerti per 12 valandų po įprasto tablečių vartojimo laiko. Jeigu praėjo daugiau kaip 12 valandų, patariama elgtis taip, kaip praleidus tabletes, kaip nurodyta 4.2 skyriuje „Pamiršus išgerti tablečių“. Jeigu moteris nenori keisti įprasto tablečių vartojimo plano, papildomą (-as) tabletę (-es) ji turi imti iš kitos pakuotės.

Kaip atitolinti veikliosios medžiagos vartojimo nutraukimo kraujavimą

Kad atitolintų menstruacijas, moteris turi toliau vartoti tabletes iš kitos ESTMAR lizdinės plokštelės nedarydama pertraukos. Menstruacijas galima atitolinti iki tol, kol baigiasi antrosios pakuotės veikliosios tabletės. Menstruacijų atitolinimo laikotarpiu moteriai gali atsirasti nereguliarus kraujavimas arba tepliojimas. Vėl reguliariai vartoti ESTMAR reikia pradėti po 7 parų pertraukos. 

Jeigu moteris nori, kad menstruacijos prasidėtų kitą savaitės dieną nei prasidėdavo tabletes vartojant pagal esamą planą, jai galima patarti sutrumpinti pertrauką tarp vartojimo ciklų tiek dienų, kiek ji norėtų. Kuo trumpesnė pertrauka, tuo didesnė tikimybė, kad veikliosios medžiagos vartojimo nutraukimo kraujavimo nebus, bet pasireikš nereguliarus kraujavimas arba atsiras tepliojimas vartojant tabletes iš kitos lizdinės plokštelės (kaip ir atitolinant menstruacijas).

4.3 Kontraindikacijos

Sudėtinių hormoninių kontraceptikų (SHK) negalima vartoti esant toliau nurodytoms būklėms. Jeigu kuri nors būklė pasireiškia pirmą kartą vartojant SHK, reikia nedelsiant nutraukti preparato vartojimą.

• Esama arba buvusi venų tromboembolija (VTE) arba jos rizika
  • Venų tromboembolija – esama VTE (gydoma antikoaguliantais) arba anksčiau buvusi VTE (pvz., giliųjų venų trombozė (GVT) arba plaučių embolija (PE)).
  • Žinomas paveldimas arba įgytas polinkis į venų tromboemboliją, pvz., APC (ang. Activated protein C) rezistentiškumas (įskaitant Leideno V faktorių), antitrombino III trūkumas, baltymo C trūkumas, baltymo S trūkumas.
  • Didelė chirurginė operacija su ilgalaike imobilizacija (žr. 4.4 skyrių).
  • Didelė venų tromboembolijos rizika dėl kelių esamų rizikos veiksnių (žr. 4.4 skyrių).
• Esama arba buvusi arterijų tromboembolija (ATE) arba jos rizika
  • Arterijų tromboembolija – esama arterijų tromboembolija, anksčiau buvusi arterijų tromboembolija (pvz., miokardo infarktas) arba ją pranašaujanti būklė (pvz., krūtinės angina).
  • Smegenų kraujotakos liga – esamas insultas, anksčiau patirtas insultas arba jį pranašaujanti būklė (pvz., praeinantysis smegenų išemijos priepuolis (PSIP)).
  • Žinomas paveldimas arba įgytas polinkis į arterijų tromboemboliją, pvz., hiperhomocisteinemija ir antifosfolipidiniai antikūnai (antikardiolipino antikūnai, vilkligės antikoaguliantas).
  • Buvusi migrena su židininiais neurologiniais simptomais.
  • Didelė arterijų tromboembolijos rizika dėl kelių rizikos veiksnių (žr. 4.4 skyrių) arba dėl vieno esamo sunkaus rizikos veiksnio, pvz.:
    • cukrinio diabeto su kraujagyslių pažeidimo simptomais,
    • sunkios arterinės hipertenzijos,
    • sunkios dislipoproteinemijos.
  • Esamas arba buvęs pankreatitas, susijęs su sunkia hipertrigliceridemija.
  • Esama arba buvusi sunki kepenų liga tol, kol nesunormalėja kepenų funkcijos rodmenys.
  • Esami arba buvę kepenų navikai (gerybiniai arba piktybiniai).
  • Diagnozuotas arba įtariamas lytiniams hormonams jautrus piktybinis navikas (pvz., lytinių organų arba krūtų).
  • Endometriumo hiperplazija.
  • Nediagnozuotas kraujavimas iš makšties.
  • Padidėjęs jautrumas veikliosioms medžiagoms arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Įspėjimai

Jeigu yra bent viena iš toliau nurodytų būklių ar rizikos veiksnių, ESTMAR tinkamumą reikia aptarti su moterimi. Moteriai reikia patarti, kad pasunkėjus arba pirmą kartą atsiradus bent vienai iš šių būklių ar rizikos veiksnių ji kreiptųsi į gydytoją, kuris nustatys, ar reikia nutraukti ESTMAR vartojimą.

Kraujotakos sutrikimai

Venų tromboembolijos (VTE) rizika

Vartojant bet kokį sudėtinį hormoninį kontraceptiką (SHK), yra didesnė venų tromboembolijos (VTE) rizika nei jo nevartojant. Vaistiniai preparatai, kurių sudėtyje yra levonorgestrelio, norgestimato ar noretisterono, yra susiję su mažiausia VTE rizika. Kiti vaistiniai preparatai, pvz., ESTMAR, gali būti susiję su iki dviejų kartų didesne rizika. Sprendimą vartoti kitą vaistinį preparatą, nei pasižymintį mažiausia VTE rizika, reikia priimti tik aptarus su moterimi, taip užtikrinant, kad ji supranta VTE riziką vartojant ESTMAR, kaip jai esantys rizikos veiksniai veikia šią riziką ir kad jai esanti VTE rizika yra didžiausia pirmaisiais vartojimo metais. Taip pat yra šiek tiek duomenų, kad ši rizika padidėja vėl pradėjus vartoti SHK po 4 savaičių arba ilgesnės pertraukos.

Maždaug 2 iš 10 000 moterų, kurios nevartoja SHK ir nėra nėščios, vienerių metų laikotarpiu pasireikš VTE. Tačiau, priklausomai nuo esamų rizikos veiksnių, kai kurioms moterims ši rizika gali būti daug didesnė (žr. toliau).

Nustatyta, kad 9‑12¹ iš 10 000 moterų, vartojančių SHK, kurių sudėtyje yra dezogestrelio, per metus pasireikš VTE, palyginti su 6² moterimis, vartojančiomis SHK, kurių sudėtyje yra levonorgestrelio.

Abiem atvejais šis VTE skaičius per metus yra mažesnis už skaičių, tikėtiną moterims nėštumo metu arba laikotarpiu po gimdymo.

1‑2% atvejų VTE gali baigtis mirtimi.

¹ Šis dažnis vertinamas remiantis epidemiologinių tyrimų duomenų visuma, žinant skirtingų preparatų santykinę riziką, palyginti SHK, kurių sudėtyje yra levonorgestrelio.

² 5‑7 intervalo vidurio taškas 10 000 moters metų, remiantis maždaug 2,3‑3,6 santykine rizika vartojant SHK, kurių sudėtyje yra levonorgestrelio, palyginti su nevartojimu.

Ypač retais atvejais SHK vartotojoms nustatyta trombozė kitose kraujagyslėse, pvz., kepenų, mezenterinėse, inkstų ar tinklainės venose ir arterijose.

VTE rizikos veiksniai

Venų tromboembolijos komplikacijų rizika SHK vartotojoms gali labai padidėti, jeigu moteriai yra papildomų rizikos veiksnių, ypač, jeigu yra keli rizikos veiksniai (žr.1 lentelę).

ESTMAR negalima vartoti, jeigu moteriai yra keli rizikos veiksniai, dėl kurių padidėja venų trombozės rizika (žr. 4.3 skyrių). Jeigu moteriai yra keli rizikos veiksniai, rizikos padidėjimas gali būti didesnis už atskirų veiksnių sumą; tokiu atveju reikia atsižvelgti į bendrą moteriai esančią VTE riziką. Jeigu naudos ir rizikos santykis laikomas nepalankiu, SHK skirti negalima (žr. 4.3 skyrių).

1 lentelė. VTE rizikos veiksniai

Nėra vieningos nuomonės dėl galimos varikozinių venų ir paviršinio tromboflebito įtakos venų trombozės pradžiai ar progresavimui.

Reikia atsižvelgti į padidėjusią tromboembolijos riziką nėštumo metu, ypač 6 savaites po gimdymo (žr. informaciją apie vaisingumą, nėštumą ir žindymą 4.6 skyriuje).

VTE (giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos) simptomai

Moterims reikia patarti, kad, pasireiškus simptomams, nedelsdamos kreiptųsi medicininės pagalbos ir informuotų sveikatos priežiūros specialistą, kad vartoja SHK.

Giliųjų venų trombozės (GVT) simptomai gali būti:

- vienos kojos ir (arba) pėdos patinimas arba patinimas išilgai kojos venos;

- kojos skausmas arba skausmingumas, kuris gali būti juntamas tik stovint arba vaikščiojant;

- padidėjusi paveiktos kojos temperatūra; kojos odos paraudimas arba odos spalvos pokytis.

Plaučių embolijos (PE) simptomai gali būti:

- staiga pasireiškęs nepaaiškinamas dusulys arba kvėpavimo padažnėjimas;

- staigus kosulys, kuris gali būti susijęs su kraujingų skreplių atkosėjimu;

- aštrus krūtinės skausmas;

- sunkus galvos svaigimas ar svaigulys;

- dažnas arba neritmiškas širdies plakimas.

Kai kurie iš šių simptomų (pvz., dusulys, kosulys) nėra specifiniai ir gali būti neteisingai interpretuojami kaip dažnesni arba ne tokie sunkūs reiškiniai (pvz., kvėpavimo takų infekcijos).

Kiti kraujagyslių užsikimšimo požymiai gali būti: staigus galūnės skausmas, patinimas ir lengvas pamėlynavimas.

Jeigu užsikimšimas pasireiškia akyje, simptomas gali būti skausmo nesukeliantis neryškus regėjimas, kuris gali progresuoti iki apakimo. Kartais apankama beveik iš karto.

Arterijų tromboembolijos (ATE) rizika

Remiantis epidemiologiniais tyrimais, SHK vartojimas yra susijęs su padidėjusia arterijų tromboembolijos (miokardo infarkto) arba cerebrovaskulinio priepuolio (pvz., praeinančiojo smegenų išemijos priepuolio, insulto) rizika. Arterijų tromboembolijos reiškiniai gali baigtis mirtimi.

ATE rizikos veiksniai

Arterijų tromboembolijos komplikacijų arba cerebrovaskulinio priepuolio rizika SHK vartojančioms moterims yra didesnė, jeigu yra rizikos veiksnių (žr. 2 lentelę). ESTMAR negalima vartoti, jeigu moteriai yra vienas sunkus arba keli ATE rizikos veiksniai, dėl kurių padidėja arterijų trombozės rizika (žr. 4.3 skyrių). Jeigu moteriai yra keli rizikos veiksniai, rizikos padidėjimas gali būti didesnis už atskirų veiksnių sumą; tokiu atveju reikia įvertinti bendrą moteriai kylančią riziką. Jeigu naudos ir rizikos santykis laikomas nepalankiu, SHK skirti negalima (žr. 4.3 skyrių).

2 lentelė. ATE rizikos veiksniai

Vieno svarbaus arba daugybinių venų ar arterijų ligos rizikos veiksnių buvimas atitinkamai gali būti priskirtas kontraindikacijai. Reikia įvertinti gydymo antikoaguliantais galimybę. SGK vartojančioms moterims reikia specifiškai pabrėžti, kad, atsiradus galimų trombozės simptomų, susisiektų su gydytoju. Jei manoma ar patvirtinama, kad yra trombozė, SGK vartojimas turi būti nutrauktas. Antikoaguliantai (kumarinai) sukelia teratogeninį poveikį, todėl turi būti pradėta taikyti tinkama alternatyvi kontracepcija.

ATE simptomai

Moterims reikia patarti, kad, pasireiškus simptomams, nedelsdamos kreiptųsi medicininės pagalbos ir informuotų sveikatos priežiūros specialistus, kad vartoja SHK.

Cerebrovaskulinio priepuolio simptomai gali būti:

- staigus veido, rankos ar kojos tirpulys ar silpnumas, ypač vienoje kūno pusėje;

- staigus vaikščiojimo sutrikimas, galvos sukimasis, pusiausvyros ar koordinacijos sutrikimas;

- staigus sumišimas, kalbėjimo ar supratimo sutrikimas;

- staigus matymo viena ar abiem akimis sutrikimas;

- staigus, sunkus ar ilgalaikis galvos skausmas be žinomos priežasties;

- sąmonės netekimas ar apalpimas su traukuliais arba be jų.

Trumpalaikiai simptomai rodo, kad šis reiškinys yra praeinantysis smegenų išemijos priepuolis (PSIP).

Miokardo infarkto (MI) simptomai gali būti:

- skausmas, diskomfortas, spaudimas, sunkumas, veržimo ar pilnumo pojūtis krūtinėje, rankoje ar po krūtinkauliu;

- diskomfortas, plintantis į nugarą, žandikaulį, gerklę, ranką, skrandį;

- pilnumo, nevirškinimo ar užspringimo pojūtis;

- prakaitavimas, pykinimas, vėmimas ar svaigulys;

- labai didelis silpnumas, nerimas ar dusulys;

- dažnas arba neritmiškas širdies plakimas.

Navikai

• Epidemiologinių tyrimų duomenimis, ilgalaikis (> 5 metų) geriamųjų kontraceptikų vartojimas yra rizikos faktorius gimdos kaklelio vėžio išsivystymui moterims, infekuotoms žmogaus papilomos virusu (ŽPV). Tačiau dar nėra aišku, kiek didesnė rizika yra susijusi su kitais veiksniais (pvz. lytinių partnerių skaičiaus skirtumai arba barjerinių kontracepcijos priemonių naudojimas).
• Atlikus 54 epidemiologinių tyrimų duomenų metaanalizę, buvo paskelbta, kad yra šiek tiek didesnė krūties vėžio diagnozės santykinė rizika (SR = 1,24) moterims, kurios šiuo metu vartoja SGK. Nustojus vartoti SGK, šis rizikos padidėjimas per 10 metų palaipsniui išnyksta. Kadangi jaunesnės kaip 40 metų moterys krūties vėžiu serga retai, SGK vartojančioms arba neseniai vartojusioms moterims papildomai diagnozuotų šio vėžio atvejų skaičius yra nedidelis, palyginti su bendrąja krūties vėžio rizika. Šiais tyrimais nebuvo įrodytas priežastinis ryšys. Stebėtas rizikos padidėjimas gali būti dėl to, kad SGK vartojančioms moterims krūties vėžys diagnozuojamas anksčiau, dėl SGK biologinio poveikio arba dėl abiejų priežasčių. Pastebėtos tendencijos, kad SGK kada nors vartojusioms moterims diagnozuojamas mažiau išplitęs krūties vėžys nei niekada šių kontraceptikų nevartojusioms moterims.
• Retais atvejais pranešta apie SGK vartojančioms moterims diagnozuotus gerybinius ir dar rečiau piktybinius kepenų navikus. Pavieniais atvejais šie navikai sukėlė gyvybei pavojingą kraujavimą į pilvaplėvės ertmę. Jeigu SGK vartojančiai moteriai pasireiškia sunkus viršutinės pilvo dalies skausmas, padidėja kepenys arba įtariamas kraujavimas į pilvaplėvės ertmę, diferencijuojant reikia įtarti ir kepenų naviką.
• Vartojant didesnes SGK dozes (50 mikrogramų etinilestradiolio), endometriumo ir kiaušidžių vėžio rizika sumažėja. Ar tokį patį poveikį sukelia ir mažesnės SGK dozės, dar turi būti patvirtinta.

Kitos būklės

• SGK vartojančioms moterims, kurioms yra hipertrigliceridemija arba ji buvo šeimos nariams, galima didesnė pankreatito rizika.
• Kraujospūdis šiek tiek padidėja daugeliui SGK vartojančių moterų, tačiau kliniškai reikšmingai – retai. Tik šiais retais atvejais reikia nedelsiant nutraukti SGK vartojimą. Sisteminis ryšys tarp SGK vartojimo ir kliniškai reikšmingos hipertenzijos nebuvo nustatytas. Visgi, jei vartojant SGK laikosi kliniškai reikšminga hipertenzija, gydytojas turi patarti nutraukti šių preparatų vartojimą ir gydyti hipertenziją. Jeigu antihipertenzinė terapija jį normalizuoja, galima svarstyti tolesnio SGK vartojimo klausimą.
• Ir nėščioms, ir SGK vartojančioms moterims gali išryškėti ar pablogėti tokios būklės (nors jų ryšys su SGK vartojimu galutinai nenustatytas): gelta ir (arba) niežėjimas, susiję su cholestaze, tulžies pūslės akmenų susidarymas, porfirija, sisteminė raudonoji vilkligė, hemolizinis ureminis sindromas, Saidenhemo (Sydenham) chorėja, nėščiųjų pūslelinė, su otoskleroze susijęs klausos sutrikimas, (paveldima) angioedema.
• Kai yra ūminis ar lėtinis kepenų funkcijos sutrikimas, reikia nutraukti SGK vartojimą, kol normalizuosis kepenų funkcijos rodmenys.
• Jeigu nėštumo laikotarpiu arba vartojant lytinius steroidus buvusi cholestazinė gelta ir (arba) su cholestaze susijęs niežėjimas kartojasi, būtina nutraukti SGK vartojimą.
• SGK gali veikti atsparumą insulinui bei gliukozės toleranciją, tačiau duomenų, kad cukriniu diabetu sergančioms ir SGK (kuriuose yra < 0,05 mg etinilestradiolio) vartojančioms moterims insulino dozę būtina keisti, nepakanka. Visgi cukriniu diabetu sergančias moteris reikia atidžiai stebėti kol vartoja SGK.
• Gauta pranešimų apie endogeninės depresijos, epilepsijos, Krono ligos ir opinio kolito paūmėjimą vartojant SGK.
• Labai retai gali atsirasti chloazma, ypač moterims, kurioms ji buvo nėštumo metu. Turinčioms polinkį į chloazmą ir vartojančioms SGK moterims rekomenduojama vengti saulės ar dirbtinių ultravioletinių spindulių.
• ESTMAR sudėtyje yra laktozės. Pacientai, kuriems yra retas paveldimas galaktozės netoleravimas, Lapp laktazės stygius ar gliukozės-galaktazės malabsorbcija ir kurie laikosi dietos be laktozės, turi į tai atsižvelgti.

Parenkant kontracepcijos metodą, turi būti atsižvelgta į visą aukščiau pateiktą informaciją.

Medicininis ištyrimas ir konsultacijos

Prieš pradedant arba atnaujinant gydymą ESTMAR, reikia sužinoti visą ligos istoriją (įskaitant šeimos anamnezę) ir atmesti nėštumo galimybę. Reikia išmatuoti kraujospūdį ir atlikti fizinį ištyrimą, atsižvelgiant į kontraindikacijas (žr. 4.3 skyrių) ir įspėjimus (žr. 4.4 skyrių). Svarbu atkreipti moters dėmesį į informaciją apie venų ir arterijų trombozę, įskaitant ESTMAR keliamą riziką, palyginti su kitų SHK vartojimu, VTE ir ATE simptomus, žinomus rizikos veiksnius ir ką reikia daryti įtarus trombozę.

Moteriai taip pat reikia nurodyti atidžiai perskaityti pakuotės lapelį ir laikytis pateiktų patarimų. Tyrimų dažnis ir pobūdis turi būti paremtas nustatytos praktikos rekomendacijomis ir pritaikytas konkrečiai moteriai.

Moteriai reikia nurodyti, kad hormoniniai kontraceptikai neapsaugo nuo ŽIV infekcijų (AIDS) ir kitų lytiniu keliu plintančių ligų.

Poveikio silpnėjimas

SGK poveikis gali sumažėti, pavyzdžiui, neišgėrus tablečių (žr. 4.2 skyrių), sutrikus virškinimo trakto veiklai (žr. 4.2 skyrių) arba kartu vartojant kitų vaistinių preparatų (žr. 4.5 skyrių).

Negalima kartu su ESTMAR vartoti vaistažolių preparatų, kurių sudėtyje yra jonažolės (Hypericum perforatum), nes gali sumažėti ESTMAR kiekis kraujo plazmoje ir susilpnėti poveikis (žr. 4.5 skyrių„Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika“).

Mėnesinių ciklo sutrikimai

SGK vartojanti moteris gali nereguliariai kraujuoti (galimas tepimas ar negausus kraujavimas), ypač pirmąjį kontraceptikų vartojimo mėnesį. Kraujavimo priežastį tikslinga tirti tik tuo atveju, jeigu jis reiškiasi vartojant preparatą ilgiau negu tris ciklus (po prisitaikymo laikotarpio).

Jeigu nereguliarus kraujavimas tęsiasi arba jis prasideda po buvusio reguliaraus ciklo, reikia pagalvoti apie galimas nehormonines priežastis ir moterį ištirti, ar nėra piktybinio naviko arba nėštumo. Dėl to gali tekti atlikti kiuretažą.

Kai kurioms moterims per tablečių vartojimo pertrauką kraujavimas gali neprasidėti. Jeigu SGK buvo vartojamos pagal 4.2 skyriuje aprašytus nurodymus, mažai tikėtina, kad moteris pastojo. Tačiau, jeigu prieš pirmą kartą neatsirandant vartojimo nutraukimo kraujavimui SGK buvo vartotas ne pagal šiuos nurodymus arba jeigu vartojimo nutraukimo kraujavimo nebuvo du kartus iš eilės, prieš tęsiant SGK vartojimą reikia įsitikinti, kad nėra nėštumo.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Pastaba. Skiriant vartoti kitų vaistinių preparatų, reikia atsižvelgti į galimą sąveiką.

Sąveika su kitais vaistiniais preparatais

Geriamųjų kontraceptikų ir kitų vaistinių preparatų sąveika gali sukelti kraujavimą tarp mėnesinių ir (arba) susilpninti kontraceptinį poveikį. Literatūroje aprašomi toliau išvardytos sąveikos atvejai.

Metabolizmas kepenyse

Gali pasireikšti sąveika su vaistiniais preparatais, kurie sužadina kepenų fermentus, ir dėl to padidėti lytinių hormonų klirensas (pvz., vartojant hidantoinus, barbitūratus, primidoną, bozentaną, karbamazepiną, rifampiciną, rifabutiną, taip pat galbūt vartojant okskarbazepiną, modafinilį, topiramatą, felbamatą, ritonavirą, grizeofulviną ir vaistažolių preparatus, kurių sudėtyje yra jonažolės). Kepenų metabolizmui taip pat įtakos gali turėti ŽIV proteazės inhibitoriai, kurie stimuliuoja potencialius (pvz., ritonaviras, nevirapinas) ir ne nukleozidinius atvirkštinės transkriptazės inhibitorius (pvz., nevirapinas, efavirenzas).

Paprastai stipriausias fermentų sužadinimas stebimas 2–3 savaitę, bet gali išsilaikyti mažiausiai dar 4 savaites po vaistinio preparato vartojimo nutraukimo.

Su enterohepatine cirkuliacija susijusi sąveika

Kontraceptinis poveikis susilpnėja kartu vartojant antibiotikus, tokius kaip ampicilinai ir tetraciklinai. Tokio poveikio mechanizmas neišaiškintas.

Kontrolė

Moterys, gydomos bet kurios aukščiau paminėtos klasės vaistiniu preparatu ar atskira veikliąja medžiaga (kepenų fermentus sužadinančiu vaistiniu preparatu), išskyrus rifampiciną, tam tikrą laiką, t. y. minėto vaistinio preparato vartojimo laikotarpiu bei 7 paras po jo nutraukimo, kartu su SGK turi naudotis ir barjerinėmis priemonėmis arba rinktis kitą kontracepcijos būdą.

Moterims, gydomoms rifampicinu, grizeofulvinu ar kitais mikrosomų fermentus sužadinančiais vaistiniais preparatais, barjerinę priemonę reikia naudoti vartojant vaistinį preparatą ir dar 28 paras po jo vartojimo pabaigos. Jei gydymas mikrosomų fermentus sužadinančiais preparatais yra ilgalaikis, rekomenduojama pasirinkti kitokį kontracepcijos metodą.

Moterims, gydomoms antibiotikais (išskyrus rifampiciną ir grizeofulviną, kurie taip pat veikia kaip mikrosomų fermentus sužadinantys vaistiniai preparatai), barjerinę priemonę reikia naudoti dar 7 paras po jų vartojimo pabaigos.

Jei kito vaistinio preparato vartojama ir po to, kai geriamos paskutinės vienos pakuotės SGK, pabaigus jas, reikia iš karto pradėti gerti tabletes iš kitos pakuotės, t. y. nedaryti įprastinės pertraukos.

ESTMAR įtaka kitiems vaistiniams preparatams

Geriamieji kontraceptikai gali paveikti kitų vaistinių preparatų metabolizmą. Atitinkamai jų koncentracija plazmoje ir audiniuose gali padidėti (pvz., ciklosporino) arba sumažėti (pvz., lamotrigino).

Laboratoriniai tyrimai

Kontraceptinių steroidų vartojimas gali turėti įtakos kai kurių laboratorinių tyrimų rodmenims, įskaitant biocheminius kepenų, skydliaukės, antinksčių ir inkstų funkcijos rodmenis, baltymų (pernašos), pavyzdžiui, kortikosteroidus prijungiančio globulino ir lipidų/ lipoproteinų frakcijų koncentracijoms plazmoje, angliavandenių apykaitos rodmenims, krešėjimo ir fibrinolizės rodmenims. Šie pokyčiai dažniausiai būna normos ribose.

4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumas

ESTMAR neskiriamas vartoti nėštumo metu.

Jeigu moteris pastojo vartodama ESTMAR, vaistinio preparato vartojimą reikia nedelsiant nutraukti. Didelės apimties epidemiologiniai tyrimai parodė, kad nepadidėja apsigimimų rizika kūdikiams, kuriuos pagimdžiusios motinos iki nėštumo vartojo SGK, o atsitiktinai pavartojus SGK nėštumo metu, nebūna teratogeninio poveikio.

Reikia atkreipti dėmesį į padidėjusią VTE riziką po gimdymo, jei vėl pradedama vartoti ESTMAR (žr. 4.2 ir 4.4 skyrius).

Žindymas

SGK gali veikti žindymą, nes jie gali mažinti motinos pieno kiekį ir keisti jo sudėtį. Todėl paprastai SGK nerekomenduojama vartoti tol, kol žindyvė visiškai nenutraukia savo kūdikio žindymo. Mažas kontraceptinių steroidų ir (arba) jų metabolitų kiekis gali išsiskirti į žindyvių pieną. Toks kiekis gali sukelti poveikį vaikui.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Poveikio gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus tyrimų neatlikta. Poveikio SGK vartojančių moterų gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus nepastebėta.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Atskirų nepageidaujamų reakcijų apibūdinimas

SHK vartojančioms moterims nustatyta padidėjusi arterijų ir venų trombozės ir tromboembolijos reiškinių rizika, įskaitant miokardo infarktą, insultą, praeinančiuosius smegenų išemijos priepuolius, venų trombozę ir plaučių emboliją (išsamesnė informacija pateikiama 4.4 skyriuje).

Kaip ir vartojant kitokius SGK, gali pasireikšti kraujavimas iš makšties, ypač pirmąjį vartojimo mėnesį. Gali pasikeisti kraujavimo dažnumas (jo nebūti, suretėti, padažnėti arba užsitęsti), intensyvumas (sumažėti arba padaugėti) arba trukmė.

Toliau lentelėje³ pateiktas nepageidaujamas poveikis, apie kurį pranešė ESTMAR arba kitų SGK vartoję žmonės. Visos nepageidaujamos reakcijos yra išvardytos toliau esančioje lentelėje pagal organų sistemų klases ir dažnumą: dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100), retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1 000).

³ Lentelėje nepageidaujamos reakcijos apibūdinamos pagal MedDRA (11.0 versija) pageidaujamus terminus. Jų sinonimai arba susijusios būklės neišvardyti, tačiau į juos taip pat reikia atsižvelgti.

Buvo gauta pranešimų apie kitus nepageidaujamus poveikius moterims, vartojančioms sudėtinius geriamuosius kontraceptikus; jie detaliau aprašyti 4.4 skyriuje „Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės“. Toks poveikis yra:

• hipertenzija;
• nuo hormonų priklausomi navikai (pvz., kepenų navikai, krūties vėžys);
• būklės, kurių pasireiškimo ar paūmėjimo ryšys su GK vartojimu nėra iki galo įrodytas: Krono liga, opinis kolitas, epilepsija, migrena, endometriozė, gimdos mioma, porfirija, sisteminė raudonoji vilkligė, nėščiųjų pūslelinė, Saidenhemo (Sydenham) chorėja, hemolizinis ureminis sindromas, cholestazinė gelta;
• chloazma;
• ūminis ar lėtinis kepenų funkcijos sutrikimas (gali reikėti nutraukti SGK vartojimą, kol kepenų funkcijos rodmenys vėl netaps normalūs);
• įgimta angioneurozinė edema (ja sergančioms moterims egzogeniniai estrogenai gali sukelti šios ligos simptomų ar juos pasunkinti).

GK vartojančioms moterims šiek tiek dažniau diagnozuojamas krūties vėžys. Kadangi jaunesnėms kaip 40 metų moterims retai diagnozuojamas krūties vėžys, šis padažnėjimas labai mažas, palyginti su bendra krūties vėžio rizika. Tokio poveikio ryšys su SGK vartojimu neaiškus. Daugiau informacijos pateikiama 4.3 ir 4.4 skyriuose.

Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas

Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato pateikimo į rinką, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ esančią formą, ir atsiųsti ją paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt.

4.9 Perdozavimas

Apie sunkius sutrikimus perdozavus vaistinio preparato nepranešta.

Remiantis bendrąja sudėtinių geriamųjų kontraceptikų vartojimo patirtimi, galimi tokie simptomai: pykinimas, vėmimas, jaunoms merginoms – negausus kraujavimas iš makšties. Priešnuodžio nėra, taikomas simptominis gydymas.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės 

Farmakoterapinė grupė (ATC) – progestagenai ir estrogenai, pastovios kombinacijos.

ATC kodas – G03AA09. 

Kontraceptinį SGK poveikį lemia keli veiksniai, iš kurių svarbiausi yra ovuliacijos slopinimas ir gimdos kaklelio gleivių sekrecijos pokyčiai. Be apsaugos nuo pastojimo, SGK turi keletą teigiamų poveikių šalia neigiamų (žr. „Įspėjimai ir specialios saugumo priemonės“, „Nepageidaujamas poveikis“), kas gali padėti apsispręsti parenkant kontracepcijos metodą. Tai reguliaresnis ciklas ir mažiau skausmingos menstruacijos, mažesnis kraujavimas. Esant mažesniam kraujavimui, rečiau pasireiškia geležies trūkumas. Didžiausio multicentrio tyrimo (n=23 258 ciklai) nekoreguotas Pearl indeksas: 0,1 (viršutinė riba, 95% pasikliautinasis intervalas: 0,0-0.3). Be to, 4,5% moterų pranešė apie nutraukimo kraujavimo nebuvimą ir 9,2% pranešė apie nereguliaraus kraujavimo atsiradimą po 6 gydymo ciklų.

ESTMAR yra sudėtinis geriamasis kontraceptikas, kurio sudėtyje yra etinilestradiolio ir progestageno dezogestrelio.

Etinilestradiolis yra gerai žinomas sintetinis estrogenas.

Dezogestrelis yra sintetinis progestagenas. Išgertas jis stipriai slopina ovuliaciją.

Vartojant didelės dozės SGK (50 mikrogramų etinilestradiolio) mažėja gimdos gleivinės bei kiaušidžių vėžio pavojus. Ar taip veikia ir mažesnės SGK dozės, kol kas nenustatyta.

Vaikų populiacija

Klinikinių duomenų apie veiksmingumą ir saugumą jaunesnėms kaip 18 metų paauglėms nėra.

5.2 Farmakokinetinės savybės

Dezogestrelis

Absorbcija

Išgėrus ESTMAR, dezogestrelis greitai absorbuojamas ir virsta 3-keto-dezogestreliu. Didžiausia koncentracija plazmoje susidaro maždaug po 1,5 val. Biologinis 3-keto-dezogestrelio prieinamumas – maždaug 62‑81%.

Pasiskirstymas

95,5–99% 3-keto-dezogestrelio jungiasi prie kraujo plazmos baltymų, ypač albuminų, ir lytinius hormonus jungiančių globulinų (LHPG). Dėl etinilestradiolio poveikio padidėjęs LHPG kiekis veikia medžiagų susijungimą ir 3-keto-dezogestrelio pasiskirstymą plazmos baltymuose. Dėl to 3-keto-dezogestrelio koncentracija vartojimo metu didėja pamažu ir tampa pastovi per 3‑13 parų.

Biotransformacija

Dezogestrelis I fazės metabolizmo metu veikiant cytochromui P-450 hidroksilinamas ir vėliau dehidrinamas į C3. Aktyvaus metabolito 3-keto-dezogestrelio mažėja, jo skilimo produktai konjugacijos būdu verčiami sulfatais ir gliukuronidais. Tyrimai su gyvūnais rodo, kad enterohepatinė cirkuliacija neturi reikšmės dezogestrelio gestageniniam poveikui.

Eliminacija

Vidutinis 3-keto-dezogestrelio pusinės eliminacijos periodas yra maždaug 31 val.(24‑38 val.), plazmos klirensas svyruoja nuo 5,0 iki 9,5 l/val. Dezogestrelis ir jo metabolitai (steroidų arba konjugatų pavidalu) pašalinami su šlapimu arba su išmatomis (santykis –1,5:1).

Pusiausvyrinė koncentracija

Pusiausvyrinė serumo koncentracija nusistovi, kai 3-keto-dezogestrelio kiekis padidėja 2-3 kartus.

Etinilestradiolis

Absorbcija

Išgertas etinilestradiolis absorbuojamas greitai ir didžiausia koncentracija plazmoje atsiranda maždaug po 1,5 val. Kadangi etinilestradiolis, prieš patekdamas į sisteminę kraujotaką, konjuguojamas ir metabolizuojamas pirmojo prasiskverbimo per kepenis metu, jo absoliutus biologinis prieinamumas yra apie 60%. Tikėtina, kad AUC ir C_max gali nežymiai didėti, atsižvelgiant į laiką.

Pasiskirstymas

98,8% etinilestradiolio jungiasi prie plazmos baltymų, daugiausia albuminų.

Biotransformacija

Prieš patekdamas į sisteminę kraujotaką, etinilestradiolis konjuguojamas ir plonosios žarnos gleivinėje, ir kepenyse. Etinilestradiolio tiesioginiai metabolitai hidrolizuojami ir, veikiant žarnyno florai, susidaro etinilestradiolis, kuris gali būti reabsorbuojamas ir metabolizuojamas kepenyse. Pagrindinis etinilestradiolio metabolizmo būdas yra hidroksilinimas dalyvaujant citochromo P450, kurio metu susidarę pagrindiniai metabolitai – 2-OH-EE ir 2-metoksi-EE – toliau metabolizuojami į chemiškai aktyvius metabolitus.

Eliminacija

Etinilestradiolio pusinės eliminacijos periodas yra maždaug 29 valandos (26‑33 val.), plazmos klirensas svyruoja nuo 10 iki 30 l/val. Etinilestradiolio konjugatai ir metabolitai iš organizmo pašalinami su šlapimu ir išmatomis (santykis – 1:1).

Pusiausvyrinė koncentracija

Pusiausvyrinė koncentracija serume nusistovi po 3‑4 parų ir būna 30‑40 % didesnė už susidarančią po vienkartinės dozės pavartojimo.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Toksikologiniai tyrimai neparodė jokių kitų poveikių, išskyrus tuos, kurie gali būti paaiškinami remiantis ESTMAR sudėtyje esančių hormonų savybėmis. 

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Visų racematų alfa-tokoferolis

Bulvių krakmolas

Povidonas (E1201)

Stearino rūgštis (E570)

Koloidinis bevandenis silicio dioksidas (E551)

Bevandenė laktozė

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

2 metai.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti ne aukštesnėje kaip 25°C temperatūroje. Laikyti gamintojo pakuotėje, kad preparatas būtų apsaugotas nuo drėgmės ir šviesos.

6.5 Talpyklės pobūdis ir jos turinys

Skaidri permatoma PVC/ PVdC - aliuminio lizdinė plokštelė, vienoje kalendorinėje lizdinėje plokštelėje yra 21 tabletė, tiekiama pakuotėje po 1x21, 3x21, 6x21 tabletę. Kiekviena lizdinė plokštelė supakuota į trisluoksnį maišelį.

Skaidri permatoma PVC/ PVdC - aliuminio lizdinė plokštelė, vienoje kalendorinėje lizdinėje plokštelėje yra 21 tabletė, tiekiama pakuotėje po 1x21, 3x21, 6x21 tabletę. Kiekviena lizdinė plokštelė supakuota į trisluoksnį maišelį kartu su 2 g molekuliniu sietu.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti

Specialių reikalavimų nėra.

Nesuvartotą vaistinį preparatą ar atliekas reikia tvarkyti laikantis vietinių reikalavimų.