Nitrocine

1. PREKINIS VAISTO PAVADINIMAS
Nitrocine®
0,1 proc. infuzijų tirpalas
2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS
Veiklioji vaisto medžiaga yra glicerolio trinitratas. Vienoje 10 ml ampulėje jo yra 10 mg, viename 50 ml buteliuke  50 mg. Tirpalas yra izotoninis.
3. VAISTO FORMA
Tirpalas vartoti parenteraliniu būdu (infuzuoti į veną arba širdies vainikines kraujagysles).
4. KLINIKINĖ INFORMACIJA
4.1. indikacijos
 Sunki krūtinės angina, pvz., nestabili arba vazospazminė).
 Ūmus miokardo infarktas.
 Ūminis kairiojo širdies skilvelio nepakankamumas.
 Hipertenzinė krizė, pasireiškianti kartu su širdies funkcijos nepakankamumu.
 Kontroliuojamos hipotenzijos sukėlimas ir palaikymas.
4.2. Dozavimas ir vartojimo būdas
Nitrocino tirpalo dozavimas nustatomas kiekvienam ligoniui atskirai. Infuzijos metu būtina sekti sukeliamą poveikį klinikiniams simptomams ir kraujotakai.
Įprastinė glicerolio trinitrato dozė yra 0,75-8 mg/val., retais atvejais galima infuzuoti net po 10 mg/val.
Jeigu krūtinės angina sunki, reikia infuzuoti po 2-8 mg/val. (33-133 mcg/min.).
Pasireiškus ūminiam kairiojo širdies skilvelio nepakankamumui (plaučių edemai) ar ištikus ūmiam miokardo infarktui, pradžioje 1 mg glicerolio trinitrato dozę reikia lėtai (per 3 min.) sušvirkšti į veną, po to 1-2 dienas nepertraukiamai infuzuoti po 2-8 mg/val.
Jeigu ištinka hipertenzinė krizė, reikia infuzuoti po 2-8 mg/val., nuolat sekant kraujospūdį ir širdies susitraukimų dažnį.
Kontroliuojamai hipotenzijai sukelti ir palaikyti reikia infuzuoti po 2-10 mcg/kg kūno svorio dozę per minutę (priklauso nuo anestezijos rūšies ir nuo to, kiek kraujospūdį reikia sumažinti), atidžiai stebint kraujospūdį ir EKG.
Sunkiu kepenų arba inkstų funkcijos nepakankamumu sergantiems žmonėms, dozę, ypač didelę, gali reikti mažinti, atsižvelgiant į paciento būklę.
Nitrocino tirpalą galima leisti ir atskistą, ir neatskiestą (žr. 6.6 skyrių).
4.3. Kontraindikacijos
Nitrocino draudžiama infuzuoti, jeigu:
 padidėjęs organizmo jautrumas glicerolio trinitratui arba bet kuriai kitai sudedamajai tirpalo daliai;
 pasireiškė ūminis kraujotakos nepakankamumas (ištiko šokas, prasidėjo kolapsas);
 ištiko kardiogeninis šokas (nebent diastolės pabaigoje tinkamomis priemonėmis būtų palaikomas pakankamas spaudimas);
 yra sunki hipotenzija (sistolinis kraujospūdis yra mažesnis nei 90 mm Hg).
Gydant nitratais negalima vartoti sildenafilo (žr., skirsnį Sąveika su kitais vaistais ir kitokia sąveika).
4.4. Specialios atsargumo priemonės
Nitrocino galima infuzuoti tik labai atsargiai ir tik gydytojui prižiūrint, jeigu yra:
 hipertrofinė obstrukcinė kardiomiopatija;
 konstrikcinis perikarditas;
 širdies tamponada;.
 mažas spaudimas širdies prisipildymo metu (pvz., ištikus ūmiam miokardo infarktui), sutrikusi kairiojo širdies skilvelio funkcija, pvz., yra kairiojo širdies skilvelio funkcijos nepakankamumas (minėtų būklių atveju daugiau negu iki 90 mm Hg sistolinio kraujospūdžio mažinti negalima);
 aortos ir (arba) mitralinė stenozei.
 ortostatikos sutrikimas;
 liga, susijusi su intrakranialinio spaudimo padidėjimu.
Galima tolerancija nitrocinui ir kryžminė tolerancijos kitokiems organiniams nitratams.
Nitrocino tirpalą galima infuzuoti priemonėmis, pagamintomis polietileno (PE), polipropileno (PP) arba politetrafluoretileno (PTFE). Priemonės, pagamintos iš polivinilchlorido (PVC) arba poliuretano netinka, kadangi jos adsorbuoja glicerolio trinitratą, todėl sumažina jo koncentracija tirpale. Jeigu tokiomis priemonėmis infuzuojama, dozę reikia nustatyti atsižvelgiant į sukeliamą poveikį.
Sildenafilio vartojantiems žmonėms nitrocino infuzuoti negalima. Nitrocinu gydomiems ligoniams būtina paaiškinti, kad jiems sildenafilio preparatų vartoti draudžiama (žr. 4.5 skyrių).
4.5. Sąveika su kitais vaistais bei kitokia sąveika
Nitrocino vartojant kartu su kraujo spaudimą mažinančiais vaistais, pvz., beta blokatoriais, kalcio kanalų blokatoriais, kraujagysles plečiančiais vaistais ir (arba) alkoholiu, gali sustiprėti hipotenzinis poveikis. Toks poveikis galimas ir kartu su nitrocinu vartojant neuroleptikų bei triciklių antidepresantų. Hipotenzinį nitrocino poveikį stiprina kartu vartojamas sildenafilis, t. y. vaistas nuo erekcijos sutrikimo (žr. 4.4 skyrių), todėl gali pasireikšti gyvybei pavojingos širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos. Vadinasi, pacientų, kurie neseniai vartojo sildenifilio, nitrocinu gydyti negalima.
Glicerolio trinitratas, greitindamas kepenų kraujotaką, gali pagreitinti kartu infuzuojamo audinių plazminogeno aktyvatoriaus (tPA) klirensą plazoje.
Yra duomenų rodančių, jog nitrocinas gali didinti kartu vartojamo dihidroergotamino koncentraciją kraujyje, sustiprinti hipertenzinį jo poveikį.
Vartojant heparino ir glicerolio trinitrato, gali iš dalies susilpnėti heparino poveikis.
4.6. Nėštumo ir žindymo laikotarpis
Tyrimų metu gyvūnams teratogeninio poveikio glicerolio trinitratas nesukėlė.
Nėščioms moterims nitrocino tirpalo galima infuzuoti tik būtiniausiu atveju ir tik gydytojui skyrus bei nuolat jam prižiūrint.
Ar glicerolio trinitrato patenka į motinos pieną, nežinoma. Kadangi daugelis vaistų su motinos pienu išsiskiria kūdikį krūtimi maitinančioms moterims nitrocino reikia infuzuoti atsargiai.
4.7. Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus
Nitrocino gali keisti ligonio reakciją, todėl gali sutrikti gebėjimas vairuoti ir valdyti mechanizmus. Alkoholis šį poveikį stiprina.
4.8. Šalutinis poveikis
Daugiau nei 10 proc. pacientų pasireiškiantis nepageidaujamas poveikis yra galvos skausmas, tačiau vaisto vartojant toliau, jis palaipsniui silpnėja.
Gydymo pradžioje ar padidinus dozę 1-10 proc. ligonių pasireiškia su atsistojimu susijusi hipotenzija ir (ar) apsvaigimas. Kartu gali atsirasti ir galvos svaigimas, mieguistumas, refleksinė tachikardija ir bendrojo pobūdžio silpnumas. Jei pasireiškia sunki hipotenzija, medikamento vartojimą būtina tuoj pat nutraukti. Jeigu jos simptomai neišnyksta savaime, reikia imtis tinkamų pagalbos priemonių (pvz., ligonį paguldyti, pakelti aukštyn kojas, į veną leisti kraujo tūrį didinančių skysčių).
Mažiau nei 1 proc. pacientų atsiranda pykinimas, vėmimas, paraudimas ir alerginė odos reakcija (pvz., išbėrimas), kuri kartais gali būti sunki. Pavieniais atvejais galimas eksfoliacinis dermatitas.
Nitratai gali sukelti sunkią hipotenziją, pasireiškiančią pykinimu, vėmimu, neramumu, išblyškimu ir gausiu prakaitavimu. Retkarčiais galimas kolapsas (kai kada kartu su bradikardija ir alpuliu). Dėl labai sunkios hipotenzijos gali pasunkėti krūtinės anginos simptomai.
Keliems ligoniams pasireiškė rėmens graužimas. Manoma, kad toks poveikis galimas dėl nitratų sukeliamo sutraukiamųjų raumenų atsipalaidavimo.
Nitrocino tirpalo infuzuojant, dėl santykinio kraujo perskirstymo į mažai ventiliuojamų alveolių sritį gali pasireikšti laikina hipoksemija. Dėl to galima miokardo hipoksija, ypač išemine širdies liga sergantiems ligoniams.
4.9. Perdozavimas
Tyrimų su gyvūnais rezultatai
Daug žiurkių ir pelių nugaišo nuo į veną suleistos atitinkamai 23,2 mg/kg kūno svorio ir 10,6 mg/kg kūno svorio glicerolio trinitrato dozės (t. y. LD50 dozės).
Žmonėms pasireiškęs perdozavimas
Simptomai
 Ne didesnis kaip 90 mm Hg kraujospūdis.
 Išblyškimas.
 Prakaitavimas.
 Silpnas pulsas.
 Tachikardija.
 Su atsistojimu susijęs apsvaigimas.
 Galvos skausmas ir svaigimas.
 Bendrojo pobūdžio silpnumas.
 Pykinimas.
 Vėmimas.
 Viduriavimas.
 Methemoglobinemija (kitokių nitratų vartojusiems pacientams). Glicerolio trinitrato metabolizmo metu atsipalaiduoja nitrito jonai, kurie gali sukelti methemoglobinemiją ir cianozę, vėliautachipnėją, nerimą, sąmonės praradimą, širdies sustojimą. Kad toks poveikis nepasireikš perdozavus glicerolio trinitrato, teigti negalima.
 Intrakranialinio spaudimo padidėjimas (dėl to gali atsirasti smegenų veiklos sutrikimo simptomų). Tokį poveikį gali sukelti tik labai didelės dozės.
Bendrosios pagalbos priemonės
 Nutraukti vaisto infuziją.
 Pasireiškus nitratų sukeliamai hipotenzijai, imtis įprastinių priemonių:
 pacientą paguldyti, kojas pakelti aukščiau, galvą nuleisti žemiau;
… duoti kvėpuoti deguonies;
 infuzuoti kraujo plazmos tūrį didinančių skysčių;
 specifinėmis priemonėmis gydyti šoką (ligonį guldyti į intensyviosios terapijos skyrių!).
Specifinės gydymo priemonės
 Didinti kraujospūdį (jeigu jis labai mažas).
 Injekuoti simpatikomimetikų, pvz., epinefrino (adrenalino) hidrochlorido arba norepinefrino (noradrenalino) hidrochlorido.
 Šalinti methemoglobinemiją:
 redukuoti vitaminu C, metileno mėlynuoju arba toluidino mėlynuoju;
 duoti deguonies (jei reikia);
 daryti dirbtinį kvėpavimą;
 atlikti hemodializę (jei reikia).
 Gaivinti įprastinėmis priemonėmis.
Jei sustoja kvėpavimas ar kraujotaka, būtina tuoj pat imtis gaivinimo priemonių.
5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS
5.1. Farmakodinamika
Glicerolio trinitratas atpalaiduoja lygiuosius kraujagyslių raumenis, todėl plečiasi ir arterijos, ir venos. Išsiplėtusiose venose sulaikomas didesnis veninio kraujo kiekis, todėl mažiau jo grįžta į širdį. Dėl šios priežasties kairiajame skilvelyje sumažėja kraujo tūris (širdies prieškrūvis) ir spaudimas diastolės pabaigoje.
Dėl poveikio arterijoms, o nuo didesnių dozių  ir arteriolėms sumažėja kraujagyslių pasipriešinimas (širdies pokrūvis), todėl lengvėja širdies darbas.
Sumažėjus širdies prieškrūviui ir pokrūviui, sumažėja deguonies poreikis širdyje. Jeigu dėl aterosklerozės sukelto pažeidimo kraujotaka širdies vainikinėse kraujagyslėse iš dalies stabdoma, glicerolio trinitratas perskirsto kraują į subendokardinį širdies sluoksnį. Manoma, jog tokį poveikį lemia selektyvus stambiųjų širdies vainikinių kraujagyslių plėtimas. Dėl nitratų sukeliamo kolateralinių arterijų išsiplėtimo gali pagerėti tų miokardo plotų, kuriuose kraujagyslės buvo susiaurėjusios, perfuzija. Nitratai šalina ir ekscentrinę stenozę, kadangi jie vainikinių kraujagyslių susiaurėjimo vietoje slopina veiksnių, kurie tikriausiai sutraukia lygiuosius raumenis, poveikį. Be to, nitratai šalina širdies vainikinių kraujagyslių spazmą.
Nustatyta, jog nitratai gerina staziniu širdies nepakankamumu sergančių ligonių kraujotaką ir ramybės būklėje, ir fizinio krūvio metu. Šį teigiamą poveikį jie sukelia veikdami keliais būdais, įskaitant atbulinės kraujo srovės per nepakankamai užsivėrusius širdies vožtuvus slopinimą (sumažina skilvelio išsiplėtimą) bei deguonies poreikio mažinimą širdyje.
Kadangi nitratai mažina deguonies poreikį ir didina jo tiekimą, todėl mažėja pažeisto miokardo plotas. Vadinasi, glicerolio trinitratas gali būti naudingas miokardo infarkto ištiktiems žmonėms.
Vaistas daro poveikį ir kitiems organams: atpalaiduoja bronchų, skrandžio, žarnų, tulžies ir šlapimo organų bei gimdos raumenis.
Veikimo būdas
Glicerolio trinitratas, kaip ir kiti organiniai nitratai, veikia kaip nitrato oksido (NO) šaltinis. Pastaroji medžiaga atpalaiduoja lygiuosius kraujagyslių raumenis, stimuliuodama guanilato ciklazę ir dėl to didindama ciklinio guanozino monofosfato (c.GMF) kiekį ląstelėse. c.GMF stimuliuoja nuo jo priklausomą proteinkinazę, todėl lygiuosiuose raumenyse kinta įvairių baltymų fosforilinimas. Galutinis šio proceso rezultatas yra lengvosios miozino grandinės defosforilinimas ir lygiųjų raumenų kontraktilumo mažėjimas.
5.2. Farmakokinetika
Metabolizmas
Glicerolio trinitratas metabolizuojamas ne tik kepenų bet ir daugelyje kitų ląstelių (pvz., eritrocituose): atskyla vieną ar kelios nitrato grupes. Medikamentas metabolizuojamas greitai ir beveik visas. Skilimo produktai kraujagysles plečia silpnai arba visai neplečia.
Glicerolio trinitratas denitrifikuojamas pradžioje į glicerolio dinitratą, po to į glicerolio mononitratą ir galiausiai į glicerolį. Šiame procese dalyvauja fermentas glutationo-S transferazė. Jo yra daugelyje audinių. Glicerolis įtraukiamas į tarpinį metabolizmą (baltymų, glikogeno, lipidų ir ribonukleorūgščių sintezę), dalis jo oksiduojama į anglies dvideginį, kuris iškvepiamas.
Dalis glicerolio dinitrato ir glicerolio monohidrato gliukuroninama ir išskiriama su šlapimu, šiek tiek jų išsiskiria ir su tulžimi. Daugumas glicerolio trinitrato metabolizmo duomenų yra nustatyti tyrimų su gyvūnais metu. Glicerolio trinitrato monohidratą įmanoma nustatyti ir žmogaus šlapime.
Organizme glicerolio trinitratas bei jo metabolitai (1,2-glicerolio dinitratas ir 1,3 glicerolio monohidratas) nesikaupia.
Eliminacija
Pusinės glicerolio trinitrato eliminacijos laikas yra 2-4 minutės. Vaistas eliminuojamas metabolizmo būdu, metabolitai išskiriami pro inkstus.
Farmakokinetika specialių grupių ligonių organizme
Kad senyviems žmonėms ar ligoniams, sergantiems inkstų ar kepenų funkcijos nepakankamumu, reikėtų mažinti vaisto dozę, duomenų nėra.
5.3. Ikiklinikinių vaisto saugumo tyrimų duomenys
Ūminis toksinis poveikis
Glicerolio trinitrato LD50 nurodyta lentelėje (remiantis cheminių medžiagų toksinio poveikio registro duomenimis).
Gyvūno rūšis
Vartojimo būdas
LD50 (mg/kg kūno svorio)
Pelės
Injekcija į veną
10,6
Žiurkės
Injekcija į veną
23,2
Pelės
Injekcija po oda
110
Žiurkės
Injekcija po oda
94

Lėtinis toksinis poveikis
Triušių patelėms, kurioms 26 dienas glicerolio trinitrato buvo aplikuojama ant odos, odai toksinio poveikio nesukelianti dienos dozė buvo 15 mg/kg kūno svorio, sisteminio toksinio poveikio nesukelianti dienos dozė – 60 mg/kg kūno svorio. Šunims, 12 mėnesių enteriniu būdu vartojusiems ne didesnę kaip 25 mg/kg kūno svorio dienos dozę, kartais atsirasdavo nuo dozės priklausoma laikina methemoglobinemija.
Teratogeninis poveikis
Tyrimų, kurių metu būtų stebėta, ar deponito pleistras sukelia teratogeninį poveikį gyvūnams, neatlikta. Teratogeninis poveikis nustatinėtas tyrimais su žiurkėmis ir triušiais, ant kurių odos buvo tepamos atitinkamai 80 mg/kg kūno svorio ir 240 mg/kg kūno svorio glicerolio trinitrato dienos dozės. Toksinis poveikis patelėms ir jų vaisiui nepasireiškė nė nuo vienos tirtos dozės.
Mutageninis poveikis
Ar gali glicerolio trinitratas daryti mutageninį poveikį, gerai neištirta. Genų mutacijos tyrimo (Ames testo) metu tokio poveikio nepastebėta.
Kancerogeninis poveikis
Ar gali glicerolio trinitratas sukelti kancerogeninį poveikį, neištirta. Žiurkėms ir pelėms, 2 metus kartu su ėdalu vartojusioms atitinkamai 38,1 mg/kg kūno svorio ir 115 mg/kg kūno svorio dienos dozes, tokio poveikio neatsirado.
6. FARMACINĖ INFORMACIJA
6.1. Pagalbinės medžiagos
Gliukozė, propilenglikolis, injekcijų vanduo.
6.2. Nesuderinamumas
Nitrocino tirpalą galima skiesti įprastiniais, ligoninėje vartojamais infuzijų tirpalais: izotoniniu natrio chlorido, 5-30 % gliukozės ar Ringerio tirpalu. Nitrocino tirpale etanolio ir kalio jonų nėra. Nesuderinamumas nestebėtas.
6.3. Tinkamumo laikas
Nitrocino ampulių tinkamumo laikas yra 5 metai, buteliukų  5 metai.
Nitrocino tirpalas yra sterilus, tačiau konservantų jame nėra. Vienos pakuotės tirpalas tinka vartoti vieną kartą..
Tinkamumo laikui pasibaigus, medikamento vartoti negalima. Atskiesto nitrocino tirpalo tinkamumo laikas yra 24 valandas.
6.4. Laikymo sąlygos
Specialios laikymo sąlygos nereikalingos.

6.5. Pakuotė
Kartoninė dėžutė, kurioje yra dešimt 10 ml ampulių.
Kartoninė dėžutė, kurioje yra vienas 50 ml buteliukas.
6.6. Vartojimo instrukcija
Atskiestą nitrocino tirpalą į veną galima infuzuoti nepertraukiamai automatine infuzine sistema, neatskiestą  švirkšto pompa. Juo galima gydyti tik ligoninėje ir tik nuolat monitoriumi sekant širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą.
Priklausomai nuo ligos rūšies ir sunkumo, be įprastinio parametrų sekimo (simptomų, kraujospūdžio, širdies susitraukimų dažnio, šlapimo kiekio), gali reikėti invaziniu būdu stebėti hemodinamką.
Iš ampulės ar buteliuko išsiurbtą nitrocino tirpalą būtina skiesti tuoj pat ir tik aseptinėmis sąlygomis.