Citalopram-Teva

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Citalopram-Teva 20 mg plėvele dengtos tabletės

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Citalopram -Teva 20 mg plėvele dengtos tabletės. Kiekvienoje plėvele dengtoje tabletėje yra 24,98 mg citalopramo hidrobromido, atitinkančio 20 mg citalopramo.

Pagalbinės medžiagos, kurių poveikis žinomas: laktozė monohidratas.

Kiekvienoje Citalopram -Teva 20 mg plėvele dengtoje tabletėje yra 26,667 mg laktozės monohidrato.

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Plėvele dengta tabletė

Citalopram -Teva 20 mg plėvele dengtos tabletės:

Ovalios, baltos, 8 mm skersmens tabletės su laužimo vagele vienoje tabletės pusėje.

20 mg ir 40 mg tabletės. Tabletę galima padalyti į dvi lygias dozes.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Didžiosios depresijos epizodų gydymas.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Dozavimas

Pradėjus vartoti vaistinio preparato, antidepresinio poveikio galima tikėtis ne anksčiau kaip po 2 savaičių. Citalopramas vartojamas tol, kol išnyks ligos simptomai ir paskui dar 4 – 6 mėnesius. Šio vaistinio preparato vartojimą reikia nutraukti laipsniškai, patariama dozę mažinti palaipsniui kas 1 - 2 savaites.

Suaugusiems pacientams

Reikia vartoti vienkartinę 20 mg citalopramo paros dozę.

Atsižvelgiant į vaistinio preparato sukeltą atsaką konkrečiam pacientui, dozę galima padidinti iki didžiausios - 40 mg - paros dozės.

Vaikų populiacija

Citalopramu negalima gydyti vaikų ir jaunesnių negu 18 metų paauglių (žr. 4.4 skyrių).

Senyviems (vyresniems negu 65 metų) pacientams

Senyviems pacientams reikia skirti 2 kartus mažesnę paros dozę, negu rekomenduojama jaunesniems pacientams, pvz.. 10-20 mg. Didžiausia rekomenduojama paros dozė senyvam pacientui yra 20 mg.

Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi

Pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo inkstų veiklos sutrikimas, dozės koreguoti nereikia. Jei yra sunkus inkstų veiklos sutrikimas (kreatinino klirensas mažesnis kaip 30 ml/min.), vaistinio preparato reikia vartoti atsargiai (žr. 5.2 skyrių).

Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi

Pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo kepenų veiklos sutrikimas, pirmąsias dvi gydymo savaites reikia vartoti 10 mg paros dozę. Atsižvelgiant į vaistinio preparato sukeltą atsaką konkrečiam pacientui, dozę galima didinti iki didžiausios – 20 mg – paros dozės. Pacientams, kuriems yra sunkus kepenų veiklos sutrikimas, patariama vaistinio preparato vartoti atsargiai ir labai tiksliai titruoti dozę (žr. 5.2 skyrių).

Pacientai, kurių organizme metabolizmo reakcijos, susiję su CYP2C19, yra silpnos

Pacientams, kurių organizme metabolizmo reakcijos, susiję su CYP2C19, yra silpnos, pirmąsias dvi gydymo savaites rekomenduojama vartoti 10 mg paros dozę. Po to, atsižvelgiant į individualų paciento atsaką, paros dozę galima padidinti iki 20 mg (žr. 5.2 skyrių).

Nutraukimo simptomai, pastebėti baigus vartojimą

Reikia vengti staigaus gydymo nutraukimo. Baigiant gydymą citalopramu, dozę reikia mažinti palaipsniui kas savaitę arba kas dvi savaites, kad būtų mažesnė nutraukimo reakcijų rizika (žr. 4.4 ir 4.8 skyrius). Jeigu sumažinus dozę arba nutraukus gydymą pasireiškia netoleruojamų simptomų, patariama apsvarstyti, ar nereikia vėl pradėti vartoti anksčiau paskirtą dozę. Vėliau gydytojas gali toliau mažinti dozę, tik dar mažesniu laipsniu.

Vartojimo metodas

Citalopramo reikia gerti vieną kartą per parą iš ryto arba vakare. Tablečių vartojimas nuo valgymo laiko nepriklauso, tačiau jas reikia užsigerti skysčiu.

4.3 Kontraindikacijos

• Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai.
• MAOI (monoaminooksidazės inhibitoriai).

Pasitaikė keletas atvejų, kurie buvo panašūs į serotonino sindromą.

Citalopramo negalima skirti pacientams, kurie yra gydomi monoaminooksidazės inhibitoriais (MAOI), įskaitant didesnę negu 10 mg selegilino paros dozę.

Nutraukus negrįžtamojo poveikio MAOI vartojimą, citalopramo galima pradėti gerti ne anksčiau kaip po 14 parų, o nutraukus grįžtamojo poveikio MAOI (RIMA) vartojimą, –   ne ankščiau kaip nurodyta su RIMA vaistiniu preparatu pateikiamoje informacijoje. Nutraukus citalopramo vartojimą, gydymą MAOI galima pradėti ne ankščiau kaip po 7 parų (žr. 4.5 skyrių).

• Citalopramo negalima vartoti kartu su linezolidu, išskyrus atvejus, kai yra galimybės atidžiai stebėti pacientą ir kontroliuoti jo kraujospūdį (žr. 4.5 skyrių).
• Citalopramo negalima skirti pacientams su pailgėjusiu QT intervalu arba įgimtu ilgojo QT intervalo sindromu.
• Citalopramo negalima skirti kartu su vaistiniais preparatais, kurie gali pailginti QT intervalą (žr. 4.5 skyrių).

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Duomenys apie senyvų pacientų, pacientų su inkstų ir kepenų veiklos susilpnėjimu pateikti 4.2 skyriuje.

Vaikų populiacija

Antidepresantų skirti vaikams ir jaunesniems kaip 18 metų paaugliams negalima. Klinikinių tyrimų metu elgesio, siejamo su savižudišku elgesiu (bandymai nusižudyti ir mintys apie savižudybę) ir priešiškumo (daugiausia agresija, opozicinis neklusnumas ir pyktis) apraiškos dažniau pasireiškė vaikams ir paaugliams, gydytiems antidepresantais, nei vartojusiems placebą. Jei remiantis klinikiniu poreikiu, vis tiek nusprendžiama taikyti gydymą šiuo vaistu, pacientą reikia atidžiai nuolat stebėti dėl polinkio į savižudybę apraiškų.

Be to, trūksta ilgalaikio saugumo duomenų apie poveikį vaikų ir paauglių augimui, brendimui ir jų pažinimo bei elgsenos vystymuisi.

Pradoksinis nerimas

Kai kuriems pacientams, sergantiems panikos sutrikimu, gydymo antidepresantais pradžioje gali padidėti baimė. Ši paradoksinė reakcija paprastai pasireiškia pirmosiomis gydymo savaitėmis. Šio paradoksinio nerimo atsiradimo tikimybei sumažinti rekomenduojama pacientą pradėti gydyti žema pradine šio vaistinio preparato doze (žr. 4.2 skyrių).

Hiponatremija

Vartojant SSRI, turbūt dėl antidiurezinio hormono (SIADH) sekrecijos sutrikimo, retais atvejais pasireiškė hiponatremija, kuri išnyko, nutraukus vaistinio preparato vartojimą. Manoma, kad senyvoms pacientėms ši rizika yra ypač didelė.

Savižudybė ir (arba) mintys apie savižudybę arba būklės pablogėjimas

Depresija yra susijusi su minčių apie savižudybę, savęs žalojimo ir savižudybės (su savižudybe siejamų reiškinių) rizikos padidėjimu. Ši rizika išlieka, kol būklė reikšmingai nepagerėja. Pirmąsias kelias gydymo savaites ar ilgiau būklė gali nepagerėti, todėl pacientus reikia atidžiai stebėti, kol būklė pagerės. Remiantis bendrąja klinikine patirtimi, ankstyvuoju sveikimo laikotarpiu savižudybės rizika gali padidėti.

Pacientams, kuriems anksčiau buvo su savižudybe siejamų reiškinių, ir tiems, kurie prieš pradedant gydymą dažnai galvojo apie savižudybę, yra didesnė mąstymo apie savižudybę ir bandymo žudytis rizika, todėl šiuos pacientus gydymo metu reikia atidžiai stebėti. Placebu kontroliuotų klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo suaugę psichikos sutrikimais sergantys pacientai, metaanalizės duomenys parodė, kad jaunesniems kaip 25 metų pacientams vartojant antidepresantus su savižudybe siejamo elgesio rizika yra didesnė, lyginant placebu.

Gydant vaistiniais preparatais pacientus, ypač priklausančius didelės rizikos grupei,būtina juos atidžiai stebėti gydymo pradžioje ir keičiant dozę. Ligonius (ir jų globėjus) reikia įspėti, kad stebėtų, ar būklė nesunkėja, ar neatsiranda su savižudybe siejamo elgesio ir mąstymo apie savižudybę apraiškų, neįprastų elgesio pokyčių. Pastebėjus minėtus pokyčius, patariama nedelsiant kreiptis į medicinos specialistus.

Akatizija/psichomotorinis neramumas

SSRI/SNRI vartojimas yra susijęs su akatizijos, kuriai yra būdingas subjektyviai nemalonus ir varginantis neramumas bei poreikis judėti, dažnai lydimas negalėjimo ramiai sėdėti ar stovėti, atsiradimu. Ji dažniausiai pasireiškia per pirmąsias kelias gydymo savaites. Pacientams, kuriems atsiranda šių simptomų, dozės didinimas gali būti kenksmingas.

Manija

Manijos-depresijos liga sergantiems pacientams liga gali vystytis link manijos fazės. Citalopramo vartojimą reikią nutraukti, jeigu pacientui prasidėjo manijos fazė.

Traukuliai

Vartojant antidepresantus pasireiškia traukulių rizika. Tiems pacientams, kuriems atsirado traukulių, būtina nutraukti citalopramo vartojimą. Reikia vengti skirti citalopramo pacientams, kuriems yra nestabili epilepsija, o pacientų, kurių epilepsija yra kompensuota, būklę reikia atidžiai stebėti. Reikia nutraukti citalopramo vartojimą, jeigu padažnėjo traukulių priepuoliai.

Cukrinis diabetas

Vartojant SSRI, cukriniu diabetu sergantiems ligoniams gali pakisti gliukozės kiekio kraujyje reguliavimas. Gali prireikti koreguoti insulino ir geriamųjų gliukozės koncentraciją kraujyje mažinančių vaistinių preparatų dozę.

Serotonino sindromas

Retais atvejais serotonino sindromas pasireiškė pacientams, kurie vartojo SSRI. Tokių simptomų kaip sujaudinimas, drebulys, mioklonija ir hipertermija, derinys gali rodyti, kad vystosi ši būklė. Gydymą citalopramu reikia nedelsiant nutraukti ir pradėti simptominį gydymą.

Serotoninerginiai vaistiniai preparatai

Citalopramą vartoti kartu su vaistiniais preparatais, kurie sužadina serotonino receptorius, pavyzdžiui, sumatriptanu arba kitais triptanais, tramadoliu, oksitriptanu ir triptofanu, reikia atsargiai.

Kraujavimas

Vartojant SSRI, buvo gauta pranešimų apie pailgėjusį kraujavimo laiką ir (arba) kraujavimo pakitimus, t.y. dėmines bei taškines kraujosruvas, kraujavimus iš moterų lyties organų, į virškinimo traktą ir kitus poodinio kraujavimo arba kraujavimo iš gleivinių atvejus (žr. 4.8 skyrių). Ypač atsargiai SSRI reikia skirti pacientams, kartu vartojantiems vaistinius preparatus, veikiančius trombocitų funkciją arba kitas veikliąsias medžiagas, kurios gali padidinti kraujavimo riziką, taip pat pacientams, kuriems anksčiau buvo kraujavimo sutrikimų (žr. 4.5 skyrių).

ETT (elektros traukulių terapija)

Pacientų gydymo elektros srove sukeliamais traukuliais kartu su SSRI patirtis yra ribota, todėl būtinos atsargumo priemonės.

Grįžtamojo poveikio selektyvieji MAO inhibitoriai

Paprastai citalopramo vartoti kartu su MAO inhibitoriais nerekomenduojama dėl serotonino sindromo pasireiškimo rizikos (žr. 4.5 skyrių).

Daugiau informacijos apie citalopramo vartojimą kartu su neselektyviaisiais negrįžtamojo poveikio MAO inhibitoriais pateikta 4.5 skyriuje.

Paprastoji jonažolė (Hypericum perforatum)

Citalopramo vartojant kartu su vaistažolių preparatais, kurių sudėtyje yra paprastosios jonažolės (Hypericum perforatum), gali dažniau pasireikšti nepageidaujamas poveikis. Taigi, citalopramo ir jonažolės preparatų vartoti kartu negalima (žr. 4.5 skyrių).

Nutraukimo simptomai, stebimi nutraukus gydymą SSRI

Baigiant gydymą, dažnai atsiranda nutraukimo simptomų, ypač, jeigu vartojimas nutraukiamas staigiai (žr. 4.8 skyrių). Ligos pasikartojimo profilaktikos citalopramu klinikinio tyrimo duomenimis, nutraukus aktyvų gydymą, 40% pacientų atsirado nepageidaujamų reiškinių, palyginti su 20% pacientų, toliau vartojusių citalopramą.

Nutraukimo simptomų rizika priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant gydymo trukmę, dozę ir dozės mažinimo greitį. Dažniausiai pasireiškė šios reakcijos: svaigulys, jutimų sutrikimai (įskaitant paresteziją), miego sutrikimai (įskaitant nemigą ir intensyvius sapnus), sujaudinimas ar nerimas, pykinimas ir (arba) vėmimas, drebulys, konfūzija, prakaitavimas, galvos skausmas, viduriavimas, pernelyg greitas juntamas širdies plakimas (palpitacija), emocijų nepastovumas, dirglumas ir regėjimo sutrikimai. Dažniausiai tokie simptomai būna lengvi ar vidutinio sunkumo, visgi kai kuriems pacientams jie gali būti sunkūs.

Tokių simptomų paprastai atsiranda per pirmas kelias dienas po gydymo nutraukimo, bet buvo labai retų pranešimų, kad tokių simptomų atsirado pacientams, kurie atsitiktinai praleido dozę. Dažniausiai tokie simptomai praeina savaime ir išnyksta per 2 savaites, bet kai kuriems pacientams gali būti ilgai (2‑3 mėnesius ar ilgiau). Todėl rekomenduojama gydymą citalopramu nutraukti iš lėto, atsižvelgiant į paciento poreikį, per kelias savaites ar mėnesius mažinant dozę pagal paciento poreikį (žr. 4.2 skyrių ,,Nutraukimo simptomai, kurių atsiranda, nutraukus gydymą“).

Dozės titravimas

Gydymo pradžioje gali pasireikšti nemiga bei sujaudinimas. Gali būti naudingas dozės titravimas.

Psichozė

Gydant psichoze sergančius pacientus, kuriems būna depresijos epizodų, gali stiprėti psichozės simptomai.

QTc intervalo pailgėjimas

Nustatyta, kad citalopramas sukelia nuo dozės priklausomą QT intervalo pailgėjimą. Po vaistinio preparato pasirodymo rinkoje gauta pranešimų apie QT intervalo pailgėjimo ir skilvelinės aritmijos, įskaitant paroksizminę polimorfinę skilvelių tachikardiją (torsade de pointes), atvejus. Toks poveikis dažniausiai atsirado moterims, ligoniams, kuriems buvo hipokalemija, bei pacientams, kurių QT jau buvo pailgėjęs ar kurie sirgo kitomis širdies ligomis (žr. 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ir 5.1 skyrius).

Ligoniams, kuriems yra reikšminga bradikardija, kuriuos neseniai ištiko miokardo infarktas ar kurie serga nekompensuotu širdies nepakankamumu, citalopramo rekomenduojama skirti atsargiai.

Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, tokie kaip hipokalemija ir hipomagnezemija, didina sunkiai gydomų aritmijų riziką, todėl juos būtina koreguoti prieš gydymo citalopramu pradžią.

Jei pacientas serga stabilia širdies liga, prieš gydymą būtina apsvarstyti EKG ištyrimą.

Jei gydymo citalopramu metu atsiranda širdies aritmijos požymių, būtina nutraukti gydymą ir atlikti EKG.

Uždaro kampo glaukoma

SSRI, įskaitant citalopramą, gali turėti įtakos vyzdžio išsiplėtimui, sukeliančiam midriazę. Šis midriazinis efektas gali įtakoti akies kampo susiaurėjimą dėl ko gali padidėti akispūdis ir išsivystyti uždaro kampo glaukoma, ypač pacientams, į tai turintiems polinkį. Dėl to citalopramo reikia atsargiai vartoti pacientams, kuriems yra uždaro kampo glaukoma arba yra buvusi glaukoma.

Inkstų veiklos sutrikimas

Citalopramo vartoti pacientams, kurių inkstų veikla labai sutrikusi (kreatinino klirensas mažesnis kaip 30 ml/min.), nerekomenduojama, kadangi duomenų apie vaistinio preparato vartojimą šiems pacientams nėra (žr. 4.2 skyrių).

Kepenų veiklos sutrikimas

Jei sutrikusi kepenų veikla, rekomenduojama sumažinti dozę (žr. 4.2 skyrių) ir atidžiai stebėti kepenų funkciją.

Pagalbinės medžiagos

Šiose tabletėse yra nedidelis laktozės monohidrato kiekis. Pacientams, kuriems yra retas paveldimas gliukozės netoleravimas, Lapp laktazės stoka ar gliukozės-galaktozės malabsorbcija, šio vaistinio preparato vartoti negalima.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Farmakodinaminė sąveika

Pranešama, kad vartojant citalopramo kartu su moklobemidu ir buspironu, dėl farmakodinaminės sąveikos pasitaikė serotonino sindromo atvejų.

Deriniai, kurių vartoti negalima

MAO inhibitoriai

Kartu vartojant citalopramo ir MAOI, gali pasireikšti sunkus nepageidaujamas poveikis, įskaitant serotonino sindromą (žr. 4.3 skyrių).

Pastebėta sunkių, kartais net mirtimi pasibaigusių reakcijų pacientams, kartu su SSRI vartojusiems monoaminooksidazės inhibitorių (MAOI), įskaitant negrįžtamojo poveikio MAOI selegiliną ir grįžtamojo poveikio MAOI linezolidą ir moklobemidą, ir pacientams, kurie po SSRI vartojimo nutraukimo per anksti pradėjo gerti MAOI.

Kai kuriais atvejais simptomai priminė serotonino sindromą. Veikliosios medžiagos ir MAOI sąveikos simptomai yra ažitacija, tremoras, hipertermija, rigidiškumas, mioklonija, autonominės nervų sistemos nestabilumas (galima greita gyvybinių parametrų kaita), psichikos pokytis (įskaitant konfūziją, irzlumą ir labai stiprią ažitaciją, progresuojančią iki delyro) ir koma (žr. 4.3 skyrių).

QT intervalo pailgėjimas

Farmakokinetinių ir farmakodinaminių tyrimų, atliktų su citalopramu ir kitais vaistiniais preparatais, pailginančiais QT intervalą, neatlikta. Negalima atmesti adityvaus citalopramo ir šių vaistinių preparatų poveikio galimybės. Taigi, kartu vartoti citalopramo ir vaistinių preparatų, pailginančių QT intervalą, tokių kaip IA ir III klasės antiaritminių vaistinių preparatų, antipsichotikų (pvz., fenotiazino darinių, pimozido, haloperidolio), triciklių antidepresantų, kai kurių antibiotikų (pvz., sparfloksacino, moksifloksacino, eritromicino IV, pentamidino, antimaliariniam gydymui skirto halofantrino), kai kurių antihistamininių vaistinių preparatų (pvz., astemizolo, mizolastino) ir kitų, draudžiama.

Pimozidas

Vienkartinė pimozido 2 mg dozė 11 dienų pacientams, kurie buvo gydomi raceminiu citalopramu 40 mg per parą doze, sukėlė pimozido AUC ir C_max padidėjimą, nors jis neišsilaikė visą tyrimo laikotarpį. Pimozido ir citalopramo derinys pailgino QTc intervalą vidutiniškai apie 10 ms. Dėl sąveikos, pasireiškusios vartojant mažą pimozido dozę, citalopramo ir pimozido vartoti kartu negalima.

Deriniai, kuriuos vartoti reikia atsargiai

Selegilinas (selektyvusis MAO-B inhibitorius)

Citalopramo (20 mg per parą dozė) ir selegilino (10 mg per parą dozė) (selektyvusis MAO-B inhibitorius) derinio farmakokinetinės ir farmakodinaminės sąveikos tyrimais kliniškai reikšmingos sąveikos nenustatyta. Kartu vartoti citalopramo ir selegilino (didesnėmis dozėmis negu 10 mg per parą) kontraindikuotina (žr. 4.3 skyrių).

Serotonino receptorius sužadinantys vaistiniai preparatai

Litis ir triptofanas

Tyrimu metu, kai citalopramo buvo vartojama kartu su ličiu, farmakodinaminės sąveikos nenustatyta.

Tačiau yra pranešimų, kad sustiprėjo kartu su ličiu arba triptofanu vartojamų SSRI poveikis, todėl citalopramo kartu su šiais vaistiniais preparatais reikia vartoti atsargiai. Kaip įprasta, reikia tęsti nusistovėjusia tvarka ličio koncentracijos kraujyje kontrolę.

Kartu vartojant serotoninerginių vaistinių preparatų (pvz., tramadolio, sumatriptano) gali pasireikšti 5-HT sindromas. Kol nėra daugiau duomenų, citalopramo ir 5-HT agonistų, pavyzdžiui, sumatriptano ir kitų triptanų, vartoti kartu nerekomenduojama (žr. 4.4 skyrių).

Paprastoji jonažolė

SSRI vartojant kartu su vaistažolių preparatais, kurių sudėtyje yra paprastosios jonažolės (Hypericum perforatum), gali pasireikšti farmakodinaminė sąveika ir dažniau pasireikšti nepageidaujamas poveikis (žr. 4.4 skyrių). Farmakokinetinė sąveika netirta.

Kraujavimas

Preparato turi atsargiai vartoti pacientai, gydomi antikoaguliantais, vaistais, veikiančiais trombocitus, pavyzdžiui, acetilsalicilo rūgštimi ar kitais NVNU, dipiridamoliu ir tiklopidinu ar kitais vaistiniais preparatais (pvz., netipiniais antipsichoziniais vaistiniais preparatais, fenotiazinais, tricikliais antidepresantais), kurie gali didinti kraujavimo riziką (žr. 4.4 skyrių).

EET (elektros traukulių terapija)

Tyrimų, kuriais buvo ETT ir citalopramo derinio vartojimo rizika arba nauda, neatlikta (žr. 4.4 skyrių).

Alkoholis

Farmakodinaminės arba farmakokinetinės citalopramo sąveikos su alkoholiu nenustatyta. Tačiau citalopramo vartoti kartu su alkoholiu nepatartina.

Vaistiniai preparatai, sukeliantys hipokalemiją/hipomagnezemiją

Vaistinio preparato reikia vartoti atsargiai kartu su vaistiniais preparatais, kurie ilgina QT intervalą ar sukelia hipokalemiją/hipomagnezemiją, kadangi šios būklės sukelia sunkių aritmijų išsivystymo riziką (žr. 4.4 skyrių).

Vaistiniai preparatai, mažinantys traukulių slenkstį

SSRI gali mažinti traukulių slenkstį, todėl jų vartojant kartu su kitais vaistiniais preparatais, kurie gali mažinti traukulių slenkstį, pvz., antidepresantais (pvz., SSRI), neuroleptikais (butirofenonu, fenotiazinu, tioksanteno dariniais), meflokvinu, bupropionu ir tramadoliu, reikia imtis atsargumo priemonių.

Neuroleptikai

Gydymo metu klinikai reikšmingos citalopramo ir neuroleptikų sąveikos nepastebėta, tačiau teigti, kad farmakodinaminė sąveika nepasireikš, negalima, kaip ir gydant kitokiais SSRI.

Farmakokinetinė sąveika

Veikiant citochromo P450 CYP2C19 (maždaug 38%), CYP3A4 (maždaug 31%) ir CYP2D6 (maždaug 31%) izofermentams citalopramas metabolizuojamas ir virsta demetilcitalopramu,. Tai, kad citalopramas metabolizuojamas veikiant daugiau nei vienam CYP izofermentui rodo, kad yra tik labai maža metabolizmo slopinimo tikimybė, kadangi vienas fermentas gali būti kompensuojamas kitu. Dėl to citalopramo ir kitų vaistinių preparatų sąveikos klinikinėje praktikoje tikimybė yra maža.

Maistas

Nėra duomenų, kad maistas įtakotų citalopramo absorbciją ir kitas jo farmakokinetines savybes.

Kitų vaistinių preparatų įtaka citalopramo farmakokinetikai

Vartojimas kartu su ketokonazolu (stipriu CYP3A4 inhibitoriumi) citalopramo farmakokinetikos nekeičia.

Ličio ir citalopramo farmakokinetinės saveikos tyrimais farmakokinetinės saveikos nenustatyta (žr. taip pat aukščiau). Tačiau buvo pranešimų, kad sustiprėjo serotoninerginis poveikis, kai SSRI buvo vartojami derinyje su ličiu arba triptofanu. Vartojant citalopramo su šiomis veikliosiomis medžiagomis reikia imtis atsargumo priemonių. Kaip įprasta, reikia tęsti nusistovėjusia tvarka ličio koncentracijos kraujyje kontrolę.

Cimetidinas

Cimetidinas, žinomas fermentų inhibitorius, šiek tiek padidina vidutinę pusiausvyrinę citalopramo koncentraciją kraujo serume. Dėl to vartoti citalopramo kartu su cimetidinu reikia atsargiai. Reikia užtikrinti dozės koregavimą.

CYP2C19 inhibitoriai

Jei escitalopramo (aktyvaus citalopramo enantiomero) vartojama kartu su 30 mg omeprazolo (CYP2C19 inhibitoriaus) vienkartine paros doze, plazmoje vidutiniškai (maždaug 50%) padidėja escitalopramo koncentracija.

Vadinasi, vaistinio preparato vartoti kartu su preparatais, kurie slopina CYP2C19 (pvz., omeprazolu, ezomeprazolu, fluvoksaminu, lansoprozolu, tiklopidinu) arba cimetidinu reikia atsargiai. Reikia užtikrinti dozės koregavimą, atsižvelgiant nepageidaujamų reiškinių, pasireiškiančių kartu vartojant šiuos vaistinius preparatus, sekimą.

Metoprololis

Reikia imtis atsargumo priemonių, jeigu citalopramas yra vartojamas kartu su kitais vaistiniais preparatais, metabolizuojamais šio fermento ir turinčiais siaurą terapinį indeksą, pvz., flekainidu, propafenonu ir metoprololiu (vartojamu esant širdies nepakankamumui), arba su kai kuriais CNS veikiančiais vaistiniais preparatais, daugiausia metabolizuojamais CYP2D6 fermento, pvz., antidepresantais, tokiais kaip dezipraminas, klomipraminas ir nortriptilinas, arba antipsichotiniais vaistiniais preparatais, tokiais kaip risperidonas, tioridazinas ir haloperidolis. Reikia užtikrinti dozės koregavimą. Vartojimas kartu su metoprololiu parodė, kad metoprololio kiekis serume padidėja du kartus, bet metoprololio poveikis kraujospūdžiui ir širdies ritmui statistiškai reikšmingai nepadidėja.

Didžiąją dalį escitalopramo metabolizuoja CYP2C19. Nedidelį kiekį escitalopramo metabolizuoja CYP3A4 ir CYP2D6 fermentai. Manoma, kad pagrindinio metabolito S‑DCT (demetilinto escitalopramo) tolesnį metabolizmą iš dalies katalizuoja CYP2D6.

Citalopramo poveikis kitiems vaistiniams preparatams

Escitalopramas (aktyvusis citalopramo enantiomeras) yra fermento CYP2D6 inhibitorius. Reikia imtis atsargumo priemonių, jeigu citalopramas yra vartojamas kartu su kitais vaistiniais preparatais, metabolizuojamais šio fermento ir turinčiais siaurą terapinį indeksą, pvz., flekainidu, propafenonu ir metoprololiu (vartojamu esant širdies nepakankamumui), arba su kai kuriais CNS veikiančiais vaistiniais preparatais, daugiausia metabolizuojamais CYP2D6 fermento, pvz., antidepresantais, tokiais kaip dezipraminas, klomipraminas ir nortriptilinas, arba antipsichotiniais vaistiniais preparatais, tokiais kaip risperidonas, tioridazinas ir haloperidolis. Reikia užtikrinti dozės koregavimą.

Farmakokinetinės/farmakodinaminės sąveikos tyrimas vartojant kartu citalopramo ir metoprololio (CYP2D6 substrato) parodė, kad metoprololio kiekis serume padidėja du kartus, bet metoprololio poveikis sveikų savanorių kraujospūdžiui ir širdies ritmui statistiškai reikšmingai nepadidėja.

Citalopramas ir demetilcitalopramas yra nereikšmingi CYP2D9, CYP2E1 ir CYP3A4 inhibitoriai, tik silpni CYP1A2, CYP2C19 ir CYP2D6 inhibitoriai palyginti su kitais SSRI, kurie yra reikšmingi inhibitoriai.

Levomepromazinas, digoksinas ir karbamazepinas

Kai citalopramo buvo vartojama su kitais CYP1A2 (klozapinu ir teofilinu), CYP2C9 (varfarinu), CYP2C19 (imipraminu ir mefenitoinu), CYP2D6 (sparteinu, imipraminu, amitriptilinu, risperidonu) ir CYP3A4 (varfarinu, karbamazepinu ir jo metabolitu karbamazepino epoksidu, triazolamu) substratais, jokių pokyčių nenustatyta arba jie buvo tik labai nežymūs ir kliniškai nereikšmingi.

Citalopramo farmakokinetinės sąveikos su levomepromazinu arba digoksinu nenustatyta (tai rodo, kad citalopramas P glikoproteino nei indukuoja, nei slopina).

Dezipraminas, imipraminas

Farmakokinetikos tyrimų metu kartu vartojamų citalopramo ir imipramino koncentracija kraujyje nekito, o svarbiausio imipramino metabolito dezipramino kiekis padidėjo. Vartojant citalopramo ir dezipramino, pastarojo vaistinio preparato koncentracija kraujo plazmoje būna didesnė, todėl gali tekti mažinti jo dozę.

4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumas

Paskelbti duomenys apie nėščiąsias (daugiau kaip 2500 pažeidžiamų išeičių) rodo, kad sklaidos defektus sukeliančio poveikio vaisiui arba naujagimiui nėra. Tačiau citalopramo nėštumo metu vartoti negalima išskyrus neabejotinai būtinus atvejus ir tik atidžiai apsvarsčius naudos ir rizikos santykį.

Jeigu moteris vėlyvųjų neštumo stadijų, ypač trečiojo nėštumo trimestro, metu vartojo citalopramo, jos naujagimį reikia nuolat stebėti. Nėštumo metu reikia vengti staiga nutraukti vaistinio preparato vartojimą.

Moterų, kurios SSRI/SNRI vartojo vėlyvųjų neštumo stadijų metu, naujagimiams gali pasireikšti kvėpavimo distresas, cianozė, apnėja, traukuliai, kūno temperatūros nestabilumas, maitinimo pasunkėjimas, vėmimas, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, drebulys, nervingumas, irzlumas, apatija, nuolatinis verkimas, mieguistumas ir apsunkintas miegas. Minėti simptomai galimi arba dėl serotoninerginio poveikio, arba dėl vaistinio preparato vartojimo nutraukimo. Dažniausiai tokių sutrikimų atsirasdavo iš karto arba greitai (per 24 val.) po gimimo.

Epidemiologiniai duomenys rodo, kad SSRI vartojimas nėštumo metu, ypač vėlyvuoju laikotarpiu, gali padidinti naujagimių persistuojančios plaučių hipertenzijos (NPPH) riziką. Pastebėta rizika buvo apytikriai 5 atvejai/1000 gimdymų. Bendrojoje populiacijoje NPPH dažnumas yra 1-2 atvejai/1000 gimdymų.

Žindymas

Citalopramo išsiskiria su žindyvės pienu. Nustatyta, kad žindomam kūdikiui tenka apie 5% su svoriu susijusios motinos dozės (mg/kg). Vaikams jokių pokyčių nestebėta arba jie buvo nežymūs. Tačiau rizikos vaikui įvertinimui esamos informacijos nepakanka. Jeigu nusprendžiama, kad gydymas citalopramu yra būtinas, reikia apsvarstyti žindymo nutraukimą.

Vaisingumas

Vyrų vaisingumas

Tyrimų su gyvūnais duomenys rodo, kad citalopramas gali turėti įtakos spermos kokybei (žr. 5.3 skyrių).

Pranešimai, gauti žmonėms vartojant kai kuriuos SSRI rodo, kad poveikis spermos kokybei yra grįžtamas. Iki šiol poveikis žmogaus vaisingumui nebuvo nustatytas.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Citalopramas gali daryti silpną ar vidutinio stiprumo įtaką gebėjimui vairuoti ar valdyti mechanizmus.

Kiekvienas vaistinis preparatas, veikiantis psichiką, gali mažinti gebėjimą suvokti bei reaguoti į netikėtus įvykius. Pacientą būtina informuoti apie šį poveikį ir įspėti, kad gali būti paveiktas jo gebėjimas vairuoti automobilį bei valdyti mechanizmus.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Nepageidaujami reiškiniai, pastebėti vartojant citalopramo, paprastai būdavo lengvi ir laikini. Dažniausiai jie pasireikšdavo per pirmą ar antrą vartojimo savaites ir palengva susilpnėdavo. Nepageidaujami reiškiniai pateikiami pagal MedDRA sistemą.

Atsakas į dozę nustatytas šioms reakcijoms: padidėjęs prakaitavimas, burnos džiūvimas, nemiga, mieguistumas, viduriavimas, pykinimas ir nuovargis.

Lentelėje pateiktas nepageidaujamų reakcijų, susijusių su SSRI ir (arba) citalopramo vartojimu, dažnumas (išreikštas procentais), nustatytas ≥1% pacientų atliekant dvigubai koduotus placebu kontroliuojamus klinikinius tyrimus arba po vaistinio preparato patekimo į rinką. Jų dažnis vertinamas taip: labai dažni (≥1/10), dažni (nuo ≥1/100 iki <1/10), nedažni (nuo ≥1/1000 iki <1/100), reti (nuo ≥1/10000 iki <1/1000), labai reti (<1/10000, įskaitant pavienius atvejus), dažnis nežinomas (negali būti įvertintas pagal turimus duomenis).

Pacientų skaičius : citalopramo grupėje/placebo grupėje = 1346/545 pacientų.

¹ Mintys apie savižudybę ir savižudiškas elgesys pasitaikė vartojant citalopramo arba iš karto po vartojimo nutraukimo (žr. 4.4 skyrių).

² QT intervalo pailgėjimas

Po vaistinio preparato pasirodymo rinkoje gauta pranešimų apie QT intervalo pailgėjimo ir skilvelinės aritmijos, įskaitant paroksizminę polimorfinę skilvelių tachikardiją, atvejus. Toks poveikis dažniausiai atsirado moterims, pacientams, kuriems buvo hipokalemija, bei pacientams, kurių QT jau buvo pailgėjęs ar kurie sirgo kitomis širdies ligomis (žr. 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ir 5.1 skyrius).

Kaulų lūžiai

Epidemiologiniais tyrimais, atliktais dažniausiai su 50 metų ir vyresniais pacientais, vartojusiais SSRI ir triciklius antidepresantus, nustatyta padidėjusi kaulų lūžių rizika. Tokios rizikos atsiradimo mechanizmas neaiškus.

SSRI vartojimo nutraukimo simptomai, pastebėti baigus vartojimą

Citalopramo vartojimą nutraukus, ypač staiga, dažnai atsiranda nutraukimo simptomų. Dažniausiai pasitaikančios reakcijos: galvos svaigimas, jutimų sutrikimas (įskaitant paresteziją ir elektrinio šoko pojūtį), miego sutrikimas (įskaitant nemigą ir intensyvius sapnus), sujaudinimas, nerimas, pykinimas ir/ar vėmimas, drebulys, sumišimas, prakaitavimas, galvos skausmas, viduriavimas, palpitacija, emocijų nestabilumas, irzlumas ir regos sutrikimas. Dažniausiai minėti simptomai būna silpni arba vidutinio sunkumo ir išnyksta savaime, tačiau kai kuriems ligoniams jie gali būti sunkūs ir/ar ilgesnės trukmės. Jei tolesnis gydymas citalopramu nebūtinas, šio medikamento vartojimą patariama nutraukti pamažu, t. y. laipsniškai mažinant dozę (žr. 4.2 skyrių ir 4.4 skyrių).

Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas

Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato pateikimo į rinką, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ esančią formą, ir atsiųsti ją paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt.

4.9 Perdozavimas

Toksinis poveikis

Išsamių klinikinių duomenų apie citalopramo perdozavimą nepakanka ir dažniausiais buvo kartu perdozuojama kito vaistinio preparato arba alkoholio. Pranešama apie mirties atvejus nuo vien citalopramo perdozavimo, tačiau dažniausiai tai siejosi su kitų vartojamų vaistinių preparatų perdozavimu.

Simptomai

Perdozavus citalopramo pastebėta tokių simptomų: traukuliai, tachikardija, mieguistumas, QT intervalo pailgėjimas, koma, vėmimas, drebulys, hipotenzija, širdies sustojimas, pykinimas, serotonino sindromas, sujaudinimas, bradikardija, svaigulys, Hiso pluošto kojytės blokada, QRS pailgėjimas, hipertenzija, platūs vyzdžiai, torsade de pointes, sąmonės pritemimas, prakaitavimas, cianozė, hiperventiliacija, prieširdžių ir skilvelinė aritmija.

Perdozavimo gydymas

Specifinio citalopramui priešnuodžio nėra. Reikia taikyti simptominį ir palaikomąjį gydymą.

Rekomenduojama apsvarstyti, ar nereikia ištuštinti skrandžio, duoti gerti aktyvuotos anglies bei osmosinio poveikio vidurių laisvinamųjų vaistų (pavyzdžiui, natrio sulfato). Jei sutrikusi sąmonė, pacientą reikia intubuoti. Reikia stebėti EKG ir gyvybinės veiklos rodmenis.

EKG sekimas yra rekomenduojamas perdozavimo atveju pacientams, sergantiems kongestiniu širdies nepankamumu/bradiaritmijomis, pacientams, kartu vartojantiems vaistinių preparatų, pailginančių QT intervalą, arba pacientams su pakitusiu metabolizmu, pvz., esant kepenų pažeidimams.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė. Antidepresantai, selektyvūs serotonino atgalinio sugražinimo inhibitoriai.

ATC kodas. N06AB04.

Veikimo mechanizmas ir farmakodinaminis poveikis

Ilgalaikio gydymo metu tolerancija citalopramo sukeliamam serotonino atgalinio sugražinimo į neuroną slopinimui nepasireiškia.

Antidepresinis poveikis gali būti susijęs su specifiniu serotonino atgalinio sugražinimo smegenų neuronuose slopinimu.

Citalopramas beveik nedaro įtakos noradrenalino, dopamino ir gamaaminosviesto rūgšties atgaliniam sugražinimui į neuronus. Šio medikamento afinitetas cholinerginiams, histaminerginiams ir įvairiems adrenerginiams, serotoninerginiams ir dopaminerginiams receptoriams yra labai mažas arba jo iš viso nėra.

Citalopramas yra dviciklis izobenzofurano darinys, todėl cheminė jo struktūra nepanaši į triciklių, keturciklių ar kitokių rinkoje esančių antidepresantų cheminę struktūrą. Pagrindinis citalopramo metabolitas taip pat yra selektyvus serotonino atgalinio sugražinimo į neuroną inhibitorius, bet silpnesnis. Nepastebėta, kad metabolitai stiprintų bendrąjį antidepresinį poveikį.

Digubai koduotų placebu kontroliuojamų EKG tyrimų su sveikais savanoriais metu, QTc (koreguotas pagal Fridericia) pokytis palyginti su pradiniu buvo 7,5 (90% PI 5,9-9,1) ms, vartojant 20 mg paros dozę ir 16,7 (90% PI 15,0-18,4) ms, vartojant 60 mg paros dozę (žr. 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ir 4.9 skyrius).

5.2 Farmakokinetinės savybės

Bendroji veikliosios medžiagos charakteristika

Absorbcija

Išgertas citalopramas greitai absorbuojamas: didžiausia koncentracija kraujyje būna vidutiniškai po 4 (1—7) valandų. Maistas vaisto absorbcijai įtakos nedaro. Išgerto citalopramo biologinis prieinamumas yra maždaug 80 %.

Pasiskirstymas

Tariamasis pasiskirstymo tūris yra 12 – 17 l/kg. Prie kraujo plazmos baltymų prisijungia mažiau kaip 80 % citalopramo ir jo metabolitų.

Biotransformacija

Citalopramas metabolizuojamas į demetilcitalopramą, didemetilcitalopramą, citalopramo N-oksidą ir deaminintą propiono rūgšties darinį. Propiono rūgšties darinys nedaro farmakologinio poveikio. Demetilcitalopramas, didemetilcitalopramas bei citalopramo N-oksidas yra selektyvūs serotonino atgalinio sugražinimo į neuroną inhibitoriai, tačiau silpnesni už nemetabolizuotą citalopramą.

Didžiąją dalį citalopramo metabolizuoja CYP2C19 fermentai (60%) ir šiek tiek CYP3A4 (30%) ir CYP2D6 (10%). Citalopramas ir demetilcitalopramas yra silpni CYP1A2, CYP2C19 ir CYP2D6 inhibitoriai. Faktas, kad citalopramas yra metabolizuojamas daugiau nei vieno CYP reiškia, kad jo biotransformacijos inhibicija yra mažiau tikėtina, kadangi vieno fermento inhibicija gali būti kompensuojamu kito fermento.

Eliminacija

Preparato pusinės eliminacijos iš kraujo plazmos periodas trunka maždaug pusantros paros. Suleisto preparato plazmos klirensas yra maždaug 0,3 – 0,4 l/min., išgerto – maždaug 0,4 l/val.

Daugiausia (85 %) dozės šalinama per kepenis, kita dalis (15 %) – per inkstus. 12 – 23 % suvartotos dozės šalinama su šlapimu nepakitusio citalopramo forma. Kepenų klirensas yra maždaug 0,3 l/min., inkstų klirensas – 0,05 – 0,08 l/min.

Pusiausvyrinė vaistinio preparato koncentracija kraujo plazmoje nusistovi maždaug per 1 – 2 savaites. Tarp suvartotos dozės ir plazmoje nusistovėjusios pusiausvyrinės koncentracijos yra tiesinis priklausomumas. Jei kasdien vartojama 40 mg paros dozė, vidutinė preparato koncentracija kraujo plazmoje būna maždaug 300 nmol/l. Tarp citalopramo kiekio plazmoje ir gydomojo bei galimo nepageidaujamo poveikio aiškios sąsajos nepastebėta.

Kai kurių pacientų grupių charakteristika

Senyvi, t. y. vyresni negu 65 metų, pacientai

Dėl lėtesnio metabolizmo pagyvenusiems pacientams preparato pusinės eliminacijos iš plazmos periodas yra ilgesnis ir klirensas mažesnis.

Pacientai, kurių kepenų veikla susilpnėjusi

Pacientams, kurių kepenų veikla susilpnėjusi, citalopramas iš organizmo išsiskiria lėčiau. Jiems citalopramo pusinės eliminacijos periodas yra maždaug dvigubai ilgesnis ir vidutinė pusiausvyrinė koncentracija kraujyje maždaug du kartus didesnė, negu pacientams, kurių kepenų veikla normali.

Pacientai, kurių inkstų veikla susilpnėjusi

Pacientams, kuriems yra lengvas arba vidutinio sunkumo inkstų veiklos sutrikimas, citalopramas iš organizmo šalinamas lėčiau, tačiau šis pokytis citalopramo farmakokinetikai didelės įtakos nedaro. Duomenų apie pacientų, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas <30 ml/min.) gydymą, nėra.

Polimorfizmas

Žmonių, kurių organizme metabolizmas, veikiant CYP 2C19 izofermentams, yra silpnas, kraujo plazmoje citalopramo koncentracija būna 2 kartus didesnė negu tų žmonių, kurių organizme šis metabolizmas yra stiprus. Pacientų, kurių kepenyse metabolizmas, veikiant CYP 2D6 izofermentams, vyksta silpnai, organizme reikšmingo preparato ekspozicijos pokyčio nepastebėta (žr. 4.2 skyrių).

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Įprastinių ikiklinikinių farmakologinių saugumo, toksinio kartotinių dozių poveikio, genotoksinio bei kancerogeninio poveikio ir toksinio poveikio dauginimosi funkcijai tyrimų duomenimis, specifinio pavojaus žmogui preparatas nekelia.

Tiriant kartotinių dozių toksinį poveikį žiurkėms, nustatyta kai kurių organų fosfolipidozė. Nutraukus vaistinio preparato vartojimą, šis reiškinys išnyko. Ilgalaikių tyrimų su gyvūnais duomenimis, daugelis katijoninių amfofilinių vaistinių preparatų sukėlė fosfolipidų susikaupimą. Klinikinė šio reiškinio reikšmė neaiški.

Toksinio poveikio dauginimuisi tyrimų su žiurkėmis duomenimis, patelei toksinės dozės sukėlė atsivestų jauniklių skeleto anomalijų. Toks poveikis tikriausiai yra susijęs su farmakologiniu poveikiu arba gali būti toksinio poveikio patelei pasekmė. Perinatalinės ir postanatlinės raidos stebėjimo duomenimis, žindymo laikotarpiu išgyveno mažesnis jauniklių skaičius. Galima rizika žmogui nežinoma.

Tyrimais su gyvūnais nustatyta, kad citalopramas, esant didesnei ekspozicijai negu jo vartojant žmonėms gydyti, sukelia vaisingumo ir vaikingumo sumažėjimą,retesnę implantaciją bei spermos pakitimus.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Tabletės branduolys

Kopovidonas

Kroskarameliozės natrio druska (E466)

Glicerolis (E422)

Laktozė monohidratas

Magnio stearatas (E470b)

Kukurūzų krakmolas

Mikrokristalinė celiuliozė (E460i)

Tabletės plėvelė

Hipromeliozė (E464)

Mikrokristalinė celiuliozė (E460i)

Makrogolio stearatas 40 (E431)

Titano dioksidas (E171)

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

3 metai.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti ne aukštesnėje kaip 25 ºC temperatūroje.

6.5 Talpyklės pobūdis ir jos turinys

Citalopram-Teva 10 mg, 20 mg, 40 mg plėvele dengtos tabletės yra išleidžiamos PVC/PVDC/aliuminio lizdinėmis plokštelėmis.

20 mg: 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98,100 arba 120 plėvele dengtų tablečių.

50x1 tablečių vienadozėje lizdinėje plokštelėje.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti

Specialių reikalavimų nėra.