Paroxetin HEXAL

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Paroxetin HEXAL 20 mg plėvele dengtos tabletės
Paroxetin HEXAL 40 mg plėvele dengtos tabletės

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Vienoje plėvele dengtoje tabletėje yra 20 mg arba 40 mg paroksetino (atitinkamai 22,2 mg ir 44,4 mg bevandenio paroksetino hidrochlorido).

Pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje “Pagalbinės medžiagos”.

3. FARMACINĖ FORMA

Plėvele dengta tabletė

20 mg tabletė yra balta, apvali, su spaudimui jautria įranta (ji tokia, kad tabletę būtų galima padalyti į dvi dalis) bei įspaudu “PX 20”.
40 mg tabletė yra balta, apvali, su spaudimui jautria įranta (ji tokia, kad tabletę būtų galima padalyti į keturias dalis) bei įspaudu “PX 40”.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Vaistiniu preparatu gydomos šios ligos:

- Sunkus depresinis epizodas.
- Obsesinis-kompulsinis sutrikimas.
- Panikos sutrikimas, pasireiškiantis su agorafobija arba be jos.
- Socialinis nerimo sutrikimas (socialinė fobija).
- Generalizuoto nerimo sutrikimas.
- Potrauminio streso sutrikimas.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Paroksetino rekomenduojama gerti kartą per parą, ryte, valgio metu.

Sunkus depresinis epizodas

Rekomenduojama paros dozė yra 20 mg. Paprastai paciento būklė pradeda lengvėti po vienos gydymo savaitės, tačiau tik antrą savaitę palengvėjimas tampa pastebimas. Po 2 – 3 gydymo savaičių reikia peržiūrėti paroksetino, kaip ir kitokių antidepresantų, dozavimą ir, jei reikia, keisti dozę. Priklausomai nuo ligonio būklės ją gali prireikti keisti ir vėliau. Jeigu 20 mg paros dozė yra nepakankamai veiksminga, ją, atsižvelgiant į paciento reakciją į gydymą, galima palaipsniui didinti 10 mg iki didžiausios, t. y. 50 mg.
Kad išnyktų depresijos simptomai, ligonį reikia gydyti gana ilgai, t. y. ne trumpiau kaip 6 mėnesius.

Obsesinis-kompulsinis sutrikimas

Rekomenduojama paros dozė yra 40 mg. Pradžioje reikia gerti po 20 mg per parą, vėliau paros dozę galima palaipsniui didinti 10 mg iki rekomenduojamos. Jeigu po kelių gydymo rekomenduojama paros doze savaičių organizmo reakcija yra nepakankama, kai kuriems ligoniams gali būti naudinga paros dozę palaipsniui didinti 10 mg iki didžiausios, t. y. 60 mg.
Kad išnyktų obsesinio-kompulsinio sutrikimo simptomai, ligonį reikia gydyti ilgai, t. y. kelis mėnesius arba dar ilgiau (žr. 5.1 skyrių “Farmakodinaminės savybės”).

Panikos sutrikimas

Rekomenduojama paros dozė yra 40 mg. Pradžioje reikia gerti po 10 mg per parą, vėliau, atsižvelgiant į paciento reakciją į gydymą, paros dozę galima palaipsniui didinti 10 mg iki rekomenduojamos. Mažą dozę gydymo pradžioje rekomenduojama vartoti todėl, kad sumažėtų panikos sutrikimo simptomų sunkėjimo rizika, kadangi gydymo pradžioje jie paprastai sunkėja. Jeigu po kelių gydymo rekomenduojama paros doze savaičių organizmo reakcija yra nepakankama, kai kuriems ligoniams gali būti naudinga paros dozę palaipsniui didinti iki didžiausios, t. y. 60 mg.

Kad išnyktų panikos sutrikimo simptomai, ligonį reikia gydyti gana ilgai, t. y. kelis mėnesius arba dar ilgiau (žr. 5.1 skyrių “Farmakodinaminės savybės”).

Socialinis nerimo sutrikimas (socialinė fobija)

Rekomenduojama paros dozė yra 20 mg. Jeigu po kelių gydymo rekomenduojama paros doze savaičių organizmo reakcija yra nepakankama, kai kuriems ligoniams gali būti naudinga paros dozę palaipsniui didinti 10 mg iki didžiausios, t. y. 50 mg. Medikamentu gydant ilgai, reikia reguliariai nustatinėti vartojamos dozės veiksmingumą (žr. 5.1 skyrių “farmakodinaminės savybės”).

Generalizuoto nerimo sutrikimas

Rekomenduojama paros dozė yra 20 mg. Jeigu po kelių gydymo rekomenduojama paros doze savaičių organizmo reakcija yra nepakankama, kai kuriems ligoniams gali būti naudinga paros dozę palaipsniui didinti 10 mg iki didžiausios, t. y. 50 mg.
Medikamentu gydant ilgai, reikia reguliariai nustatinėti vartojamos dozės veiksmingumą (žr. 5.1 skyrių “Farmakodinaminės savybės”).

Potrauminio streso sutrikimas

Rekomenduojama paros dozė yra 20 mg. Jeigu po kelių gydymo rekomenduojama paros doze savaičių organizmo reakcija yra nepakankama, kai kuriems ligoniams gali būti naudinga paros dozę palaipsniui didinti 10 mg iki didžiausios, t. y. 50 mg. Medikamentu gydant ilgai, reikia reguliariai nustatinėti vartojamos dozės veiksmingumą (žr. 5.1 skyrių “Farmakodinaminės savybės”).

Bendroji informacija

Pokyčiai, atsirandantys paroksetino vartojimą nutraukus
Iš karto paroksetino vartojimą nutraukti negalima (žr. 4.4 skyrių “Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės” ir 4.8 skyrių “Nepageidaujamas poveikis”). Klinikinių tyrimų metu preparato vartojimas buvo nutrauktas kas savaitę paros dozę mažinant 10 mg. Jeigu sumažinus dozę arba nutraukus vaistinio preparato vartojimą pasireiškia nepageidaujamas poveikis, paros dozę reikia didinti iki anksčiau vartotos. Po to ją vėl galima palaipsniui, tačiau daug lėčiau, mažinti.

Dozavimas specialių grupių ligoniams

Senyviems žmonėms
Pagyvenusių žmonių kraujo plazmoje paroksetino koncentracija būna didesnė, tačiau ji neviršija koncentracijos, kuri būna jaunesnių žmonių organizme, ribų. Gydymo pradžioje senyviems žmonėms galima skirti įprastinę suaugusio žmogaus paros dozę. Prireikus ją galima didinti, tačiau ne daugiau kaip iki 40 mg.

 Vaikams ir paaugliams (7 – 17 metų)
Vaikų ir paauglių paroksetinu gydyti negalima, kadangi kontrolinių klinikinių tyrimų duomenys rodo, jog jiems medikamento vartojimas yra susijęs su savižudybe susijusio elgesio ir priešiškumo pasireiškimo rizikos didėjimu. Be to, šiais tyrimais preparato veiksmingumas patikimai neįrodytas (žr. 4.4 skyrių “Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės” ir 4.8 skyrių “Nepageidaujamas poveikis”).

 Mažesniems nei 7 metų vaikams
Ar saugu ir veiksminga paroksetinu gydyti mažesnius nei 7 metų vaikus, netirta, todėl jų šiuo vaistiniu preparatu gydyti negalima tol, kol nebus nustatytas veiksmingumas ir saugumas tokio amžiaus vaikams.

 Pacientams, kurių inkstų arba kepenų funkcija sutrikusi
Ligonių, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas yra mažesnis nei 30 ml/min.) arba kurių kepenų funkcija pažeista, kraujo plazmoje paroksetino koncentracija būna didesnė, todėl jiems reikia vartoti mažiausią veiksmingą dozę.

4.3 Kontraindikacijos

Padidėjęs organizmo jautrumas paroksetinui arba bet kuriai pagalbinei tablečių medžiagai.

Paroksetino draudžiama vartoti kartu su monoaminooksidazės (MAO) inhibitoriais. Juo galima pradėti gydyti:
- praėjus dviem savaitėms po negrįžtamojo poveikio MAO inhibitorių vartojimo nutraukimo arba
- praėjus mažiausiai 24 valandoms po grįžtamojo poveikio MAO inhibitorių (pvz., moklobemido) vartojimo nutraukimo.
MAO inhibitoriais galima pradėti gydyti praėjus ne mažiau kaip savaitei po paroksetino vartojimo nutraukimo.

Paroksetino negalima vartoti kartu su tioridazinu, kadangi paroksetinas, kaip ir kiti kepenų CYP 450 2D6 fermentų aktyvumą slopinantys preparatai, gali didinti tioridazino koncentraciją kraujo plazmoje (žr. 4.5 skyrių “Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika). Vartojant tik tioridazino, gali pailgėti QTc intervalas ir dėl to pasireikšti polimorfinė skilvelių paroksizminė tachikardija ir ištikti staigi mirtis.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės
Praėjus dviem savaitėms po negrįžtamojo poveikio MAO inhibitorių vartojimo arba 24 valandoms po grįžtamojo poveikio MAO inhibitorių vartojimo, paroksetinu reikia pradėti gydyti atsargiai. Jo dozę reikia didinti palaipsniui tol, kol terapinis poveikis taps optimalus (žr. 4.3 skyrių “Kontraindikacijos” ir 4.5 skyrių “Sąveika su kitais vaisiniais preparatais ir kitokia sąveika”).

Vaikams ir paaugliams, jaunesniems nei 18 metu
Paroxetin HEXAL draudžiama skirti vaikams ir jaunesniems nei 18 metų paaugliams. Klinikinių tyrimų metu elgesio siejamo su savižudišku elgesiu (bandymai nusižudyti ir mintys apie savižudybę) ir priešiškumo (daugiausia agresija, opozicinis neklusnumas ir pyktis) apraiškos dažniau pasireiškė vaikams ir paaugliams, gydytiems antidepresantais, nei vartojusiems placebą. Jei remiantis klinikiniu poreikiu, vis tiek nusprendžiama taikyti gydymą šiuo vaistu, pacientą reikia atidžiai nuolat stebėti dėl polinkio į savižudybę apraiškų. Be to, trūksta ilgalaikio saugumo duomenų apie poveikį vaikų ir paauglių augimui, brendimui ir jų pažinimo bei elgsenos vystymuisi.

Savižudybė ir savižudybės ideacija
Sergant depresija, padidėja minčių apie savižudybę atsiradimo, kenkimo sau ir savižudybės rizika. Ji gali išlikti iki ženklios ligos remisijos. Kadangi būklė gali palengvėti tik po kelių gydymo savaičių arba dar vėliau, todėl gydymo pradžioje ligonius būtina atidžiai prižiūrėti. Gydymo bet kokiu antidepresantu patirtis rodo, jog savižudybės rizika gali padidėti ankstyvosios sveikimo fazės metu.

Su savižudybe susijusio elgesio pasireiškimo rizika gali padidėti ir kitų būklių, kurias galima gydyti paroksetinu, metu. Be to, jos gali būti susijusios su sunkiu depresiniu sutrikimu. Vadinasi, paroksetinu gydant kitokį psichikos sutrikimą, reikia laikytis tokių pat atsargumo priemonių kaip gydant sunkų depresinį sutrikimą.

Tuos ligonius, kuriems anksčiau buvo pasireiškęs su savižudybe susijęs elgesys arba atsiradę minčių apie savižudybę arba kuriems prieš gydymą yra ženkli savižudybės ideacija, gydymo metu reikia atidžiai prižiūrėti, kadangi tokiems ligoniams yra didesnė minčių apie savižudybę atsiradimo ir bandymo žudytis rizika.

Su savižudybe susijusio elgesio pasireiškimo rizika gali padidėti jauniems 18 – 29 metų ligoniams. Vadinasi, jaunus žmones gydymo metu reikia atidžiau prižiūrėti.

Apie su savižudybe susijusio elgesio pasireiškimo riziką anksčiau negydytiems pacientams, duomenų nepakanka, todėl gydymo metu juos irgi reikėtų atidžiai prižiūrėti.

Pacientą ir jo slaugytoją reikia įspėti, kad sektų, ar neatsiranda savižudybės ideacija, su savižudybe susijęs elgesys, minčių apie savižudybę ar noras sau kenkti, ir kad tokių simptomų atsiradus nedelsdami kreiptųsi į gydytoją.

Akatizija
Paroksetino vartojimas siejamas su akatizijos pasireiškimu. Šio sutrikimo simptomai yra vidinis neramumas ir psichomotorinė ažitacija, pvz., negalėjimas ramiai sėdėti arba stovėti, kurie paprastai būna susiję su subjektyviu distresu. Daugiausiai toks pokytis galimas pirmas gydymo savaites. Pacientams, kuriems tokių simptomų atsiranda, dozės didinimas gali būti kenksmingas.

Serotonininis sindromas, piktybinis neurolepsinis sindromas
Vartojant paroksetino, ypač kartu su kitais serotoninerginiais preparatais arba neuroleptikais, retais atvejais gali atsirasti serotoninerginis sindromas arba į piktybinį neurolepsinį sindromą panašių reiškinių. Dėl minėtų sindromų galima gyvybei pavojinga būklė, todėl kuriam nors iš jų pasireiškus (t. y. atsiradus grupei simptomų, pvz., hipertermijai, rigidiškumui, mioklonusui, vegetacinės nervų sistemos nestabilumui, kuris gali būti susijęs su greita gyvybinių funkcijų fluktuacija, psichikos pokyčiu, įskaitant konfūziją, dirglumu, didele ažitacija, progresuojančia į delyrą arba komą), paroksetino vartojimą reikia nutraukti ir skirti palaikomąjį simptominį gydymą. Kartu su serotonino pirmtakais (pvz., L-triptofanu, oksitriptanu) paroksetino vartoti negalima, kadangi gali pasireikšti serotoninerginis sindromas (žr. 4.3 skyrių “Kontraindikacijos” ir 4.5 skyrių “Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika”).

Manija
Pacientus, kuriems buvo pasireiškusi manija, paroksetinu, kaip ir kitokiais antidepresantais, reikia gydyti atsargiai. Manijos fazei prasidėjus, paroksetino vartojimą reikia nutraukti

Inkstų ar kepenų funkcijos sutrikimas
Ligonius, kuriems yra kepenų funkcijos pažeidimas arba sunkus inkstų funkcijos sutrikimas, paroksetinu reikia gydyti atsargiai (žr. 4.2 skyrių “Dozavimas ir vartojimo metodas”).

Cukrinis diabetas
Serotonino atbulinio patekimo į neuroną inhibitorių vartojantiems diabetikams gali kisti gliukozės kiekio kraujyje reguliavimas. Jiems gali tekti keisti insulino ir (arba) geriamųjų preparatų nuo cukrinio diabeto dozę.

Epilepsija
Epilepsija sergančius ligonius paroksetinu, kaip ir kitokiais antidepresantais, reikia gydyti atsargiai.

Traukuliai
Gydant paroksetinu, traukuliai pasireiškia mažiau nei 0,1  pacientų. Jeigu jie prasideda, vaistinio preparato vartojimą reikia nutraukti.

Elektra sukeliami traukuliai
Paroksetino vartojančių ligonių gydymo elektros srovės sukeltais traukuliais patirtis yra maža.

Glaukoma
Paroksetinas, kaip ir kitokie selektyvaus poveikio atbulinio serotonino patekimo į neuroną inhibitoriai, nedažnais atvejais sukelia midriazę, todėl uždaro kampo glaukoma sergančius arba sirgusius žmones juo reikia gydyti atsargiai.

Širdies ligos
Paroksetinu gydant širdies ligomis sergančius ligonius, reikia laikytis įprastinių atsargumo priemonių.

Hiponatremija
Paroksetinas retais atvejais, daugiausiai senyviems žmonėms, gali sukelti hiponatremiją. Pacientus, kuriems yra hiponatremijos rizika, pvz., dėl kitų medikamentų vartojimo arba kepenų cirozės, paroksetinu reikia gydyti atsargiai. Preparato vartojimą nutraukus, natrio kiekis paprastai sunormalėja.

Hemoragija
Vartojant atbulinio serotonino patekimo į neuroną inhibitorių, kai kuriems ligoniams prasidėdavo kraujavimas į odą: ekchimozė, purpura. Buvo ir kitokio kraujavimo, pvz., į virškinimo traktą, atvejų. Senyviems žmonėms tokių sutrikimų rizika gali būti didesnė.

Atbulinio serotonino patekimo į neuronus inhibitoriais kartu su geriamaisiais antikoaguliantais, trombocitų funkciją slopinančiais preparatais arba kitokiais kraujavimo galimybę didinančiais medikamentais (pvz., atipiniais vaistiniais preparatais nuo psichozės, pvz., klozapinu, fenotiazinais, dauguma triciklių antidepresantų, acetilsalicilo rūgštimi, nesteroidiniais preparatais nuo uždegimo, COX-2 inhibitoriais) reikia gydyti atsargiai. Atsarga būtina ir gydant pacientus, kuriems buvo kraujavimo sutrikimas arba būklė, galinti skatinti kraujavimą.

Poveikis, galintis pasireikšti paroksetino vartojimą nutraukus

Paroksetino vartojimą nutraukus, ypač staigiai, dažnai atsiranda nutraukimo sindromo simptomų (žr. 4.8 skyrių “Nepageidaujamas poveikis”). Klinikinių tyrimų metu nutraukimo simptomų atsirado 30  paroksetinu gydytų ligonių ir 20  pacientų, vartojusių placebo. Nutraukimo simptomų atsiradimas nėra toks pat kaip atsirandantis nutraukus preparatų, sukeliančių potraukį ar priklausomumą, vartojimą.
Nutraukimo simptomų atsiradimo rizika gali priklausyti nuo įvairių veiksnių, įskaitant gydymo trukmę ir dozės mažinimo greitį.
Gali pasireikšti galvos svaigimas, jutimų sutrikimas (įskaitant paresteziją ir elektrinio šoko pojūtį), miego sutrikimas (įskaitant intensyvius sapnus), ažitacija, nerimas, pykinimas, tremoras, konfūzija, prakaitavimas, galvos skausmas, viduriavimas, palpitacija, emocijų nestabilumas, dirglumas bei regos sutrikimas. Paprastai išvardyti simptomai būna silpni arba vidutinio sunkumo, tačiau kai kuriems pacientams jie gali būti sunkūs. Dažniausiai jų atsiranda pirmas dienas po preparato vartojimo nutraukimo, tačiau labai retais atvejais jų atsirasdavo ligoniams, kurie praleisdavo dozę. Dažniausiai nutraukimo simptomai per 2 savaites išnyksta savaime, tačiau kai kuriems pacientams jie gali neišnykti 2 – 3 mėn. arba dar ilgiau. Dėl to paroksetino vartojimą rekomenduojama nutraukti palaipsniui mažinant dozę per kelias savaites arba kelis mėnesius, atsižvelgiant į paciento būklę (žr. 4.2 skyrių “Dozavimas ir vartojimo metodas”).

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Serotoninerginiai preparatai
Paroksetino, kaip ir kitokių atbulinio serotonino patekimo į neuroną inhibitorių, vartojant kartu su kitais serotoninerginiais preparatais, įskaitant MAO inhibitorius, L-triptofaną, triptanus, tramadolį, linezolidą, atbulinio serotonino patekimo į neuroną inhibitorius, litį bei paprastųjų jonažolių (Hypericum perforatum) preparatus, galimi pokyčiai, susijęs su 5 HT poveikiu, t. y. serotonininis sindromas (žr. 4.3 skyrių “Kontraidikacijos” ir 4.4 skyrių “Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės”).
Minėtais preparatais ir paroksetinu patariama gydyti atsargiai ir atidžiau ligonį prižiūrint.

Vaistinius preparatus metabolizuojantys fermentai
Paroksetino metabolizmas ir farmakokinetika gali kisti ir indukavus, ir užslopinus vaistinius preparatus metabolizuojančių kepenų fermentų aktyvumą.
Kartu su medikamentus metabolizuojančių fermentų inhibitoriais reikia vartoti mažiausią veiksmingą paroksetino dozę.
Vartojant kartu su kepenų fermentų induktoriais (pvz., karbamazepinu, rifampicinu, fenobarbitaliu, fenitoinu), pradinės paroksetino dozės keisti nereikia. Vėliau dozė nustatoma, atsižvelgiant į sukeliamą terapinį poveikį ir vaisto toleravimą.

Prociklidinas
Paroksetino geriant kasdien, labai padidėja kartu vartojamo prociklidino koncentracija kraujo plazmoje. Jeigu pasireiškia anticholinerginis poveikis, reikia mažinti prociklidino dozę.

Vaistiniai preparatai nuo traukulių
Epilepsija sergančių ligonių organizme karbamazepino, fenitoino ar natrio valproato farmakokinetikai ir farmakodinamikai paroksetinas įtakos nedarė.

Paroksetino slopinamasis poveikis CYP2D6 izofermentams
Paroksetinas, kaip ir kiti antidepresantai, įskaitant ir kitokius serotonino atbulinio patekimo į neuroną inhibitorius, slopina kepenų citochromo P 450 CYP2D6 izofermentų aktyvumą. Dėl to gali padidėti kartu vartojamų medikamentų, kuriuos minėti fermentai metabolizuoja, koncentracija kraujo plazmoje. Pastariesiems preparatams priklauso kai kurie tricikliai antidepresantai (pvz., klomipramidas, nortriptilinas, desipraminas), fenotiazininiai neuroleptikai (pvz., perfenazinas, tioridazinas, žr. 4.3 skyrių “Kontraindikacijos”), risperidonas, kai kurie I klasės C grupės preparatai nuo aritmijos (pvz., propafenonas, flekainidas) ir metoprololis. Širdies nepakankamumu sergantiems žmonėms paroksetino kartu su metoprololiu vartoti nerekomenduojama, kadangi gydant šią ligą jo terapinis indeksas yra mažas).

Alkoholis
Paroksetino, kaip ir kitokių preparatų nuo psichozės, vartojančius pacientus reikia įspėti, kad negertų alkoholio.

Geriamieji antikoaguliantai
Galima farmakodinaminė paroksetino ir geriamųjų antikoaguliantų sąveika. Šių medikamentų vartojant kartu, gali sustiprėti kraujo krešėjimo mažėjimas ir padidėti kraujavimo galimybė. Vadinasi, geriamųjų antikoaguliantų vartojančius pacientus paroksetinu reikia gydyti atsargiai (žr. 4.4 skyrių “Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės”).

Nesteroidiniai preparatai nuo uždegimo, acetilsalicilo rūgštis bei kitokie antitrombocitiniai preparatai
Galima farmakodinaminė paroksetino ir nesteroidinių preparatų nuo uždegimo, įskaitant acetilsalicilo rūgštį, sąveika (žr. 4.4 skyrių “Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės”).
Atbulinio serotonino patekimo į neuronus inhibitoriais kartu su geriamaisiais antikoaguliantais, trombocitų funkciją slopinančiais preparatais arba kitokiais kraujavimo galimybę didinančiais medikamentais (pvz., atipiniais vaistiniais preparatais nuo psichozės, pvz., klozapinu, fenotiazinais, dauguma triciklių antidepresantų, acetilsalicilo rūgštimi, nesteroidiniais preparatais nuo uždegimo, COX-2 inhibitoriais) reikia gydyti atsargiai. Atsarga būtina ir gydant pacientus, kuriems buvo kraujavimo sutrikimas arba būklė, galinti skatinti kraujavimą.

4.6 Nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumas
Nedaugelio moterų, paroksetino vartojusių nėštumo metu, tyrimų duomenys rodo, jog vaisiaus apsigimimo rizikos medikamentas nedidina.

Nėščias moteris paroksetinu galima gydyti tik būtiniausiu atveju. Pacientę reikia įspėti, kad planuodama pastoti arba pastojusi gydymo paroksetinu metu kreiptųsi į gydytoją patarimo. Nėštumo metu staigiai medikamento vartojimą nutraukti negalima (žr. 4.2 skyrių “Dozavimas ir vartojimo metodas”).

Moterų, paroksetino vartojusių vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu, ypač paskutiniaisiais trimis nėštumo mėnesiais, naujagimius reikia sekti.

Moterų, kurios paroksetino vartojo paskutiniųjų trijų nėštumo mėnesių laikotarpiu, naujagimiui gali pasireikšti kvėpavimo distresas, cianozė, apnėja, traukuliai, kūno temperatūros nestabilumas, maitinimosi pasunkėjimas, vėmimas, hipoglikemija, hipotonija, hipertonija, hiperrefleksija, tremoras, drebėjimas, dirglumas, letargija, nuolatinis verksmas, somnolencija ir miego sutrikimas. Minėti simptomai galimi ir dėl serotoninerginio poveikio, ir dėl preparato vartojimo nutraukimo. Dažniausiai tokių sutrikimų atsirasdavo iš karto arba greitai ( 24 val.) po gimimo.

Tyrimų metu gyvūnų dauginimosi funkcijai medikamentas darė toksinį poveikį, tačiau gauti rezultatai tiesioginio ar žalingo poveikio nėštumo eigai, embriono ir vaisiaus vystymuisi, gimdymui ir vystymuisi postnataliniu laikotarpiu nerodo (žr. 5.3 skyrių “Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys”).

Žindymo laikotarpis
Šiek tiek paroksetino patenka į motinos pieną. Remiantis paskelbtais tyrimų duomenimis, žindomo kūdikio kraujo serume medikamento koncentracija būna arba tokia, kokios išmatuoti neįmanoma ( 2 ng/ml) arba labai maža ( 4 ng/ml). Tokiu atveju kūdikiui poveikio neatsirasdavo. Vis dėlto žindymo laikotarpiu paroksetino vartoti negalima, išskyrus tuos atvejus, kai nustatoma, jog gydymo nauda motinai bus didesnė už galimą pavojų kūdikiui.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Klinikinių tyrimų duomenys rodo, jog pažinimo ir psichomotorinės funkcijos paroksetinas netrikdo, tačiau ligonius, vartojančius bet kokių psichotropinių medikamentų, būtina įspėti, jog vairuoti ir valdyti mechanizmus reikia atsargiai.
Nors alkoholio sukeliamo psichomotorikos slopinimo paroksetinas nestiprina, tačiau medikamento vartojant, alkoholio gerti nerekomenduojama.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Kai kurios iš toliau išvardytų nepageidaujamų paroksetino reakcijų gydymo metu gali silpnėti ir retėti, todėl dėl jų gydymo paprastai nutraukti nereikia. Toliau nurodytos nepageidaujamos reakcijos išvardytos pagal sistemas ir pasireiškimo dažnį. Sutrikimų dažnis vertinamas taip: labai dažni ( 1/10, dažni ( 1/100,  1/10), nedažni ( 1/1 000,  1/100), reti ( 1/10 000,  1/1 000), labai reti ( 1/10 000).

Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai
Nedažni: nenormalus kraujavimas, dažniausiai į odą ir gleivinę (daugiausiai dėminės kraujosruvos).
Labai reti: trombocitopenija.

Imuninės sistemos sutrikimai
Labai reti: alerginė reakcija, įskaitant dilgėlinę ir angioneurozinę edemą.

Endokrininiai sutrikimai
Labai reti: netinkamos antidiuretinio hormono sekrecijos sindromas.

Metabolizmo ir mitybos sutrikimai
Dažni: apetito stoka.
Reti: hiponatremija. Ji dažniausiai pasireikšdavo senyviems žmonėms ir kartais būdavo susijusi su netinkamos antidiurezinio hormono sekrecijos sindromu.

Psichikos sutrikimai
Dažni: somnolencija, nemiga.
Nedažni: konfūzija.
Reti: manijos reakcija, ažitacija, nerimas, depersonalizacija, panikos priepuoliai, akatizija (žr. 4.4 skyrių “Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės”).
Tokių simptomų gali atsirasti ir dėl ligos.

Nervų sistemos sutrikimai
Dažni: galvos svaigimas, tremoras.
Nedažni: ekstrapiramidinės sitemos funkcijos sutrikimas.
Reti: konvulsijos.
Labai reti: serotonininis sindromas. Jo simptomai gali būti ažitacija, konfūzija, prakaitavimas, haliucinacijos, hiperrefleksija, mioklonusas, virpėjimas, tachikardija ir tremoras.
Ekstrapiramidinės sistemos sutrikimas, įskaitant burnos ir veido distoniją, kartais atsirasdavo pacientams, kuriems jau buvo judesių sutrikimas arba kurie vartojo neuroleptikų.

Akies sutrikimai
Dažni: regos sutrikimas, kai daiktai matomi lyg per miglą.
Labai reti: ūminė glaukoma.

Širdies sutrikimai
Nedažni: sinusinė tachikardija.
Reti: bradikardija.

Kraujagyslių sutrikimai
Nedažni: trumpalaikis kraujospūdžio padidėjimas arba sumažėjimas.
Toks poveikis kraujospūdžiui paprastai pasireiškė tiems pacientams, kuriems hipertenzija arba nerimas buvo prieš pradedant gydyti paroksetinu.

Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpusienio sutrikimai
Dažni: žiovulys.

Virškinimo trakto sutrikimai
Labai dažni: pykinimas.
Dažni: vidurių užkietėjimas, viduriavimas, burnos džiūvimas.
Labai reti: kraujavimas į virškinimo traktą.

Kepenų ir tulžies sistemos sutrikimai
Reti: kepenų fermentų padaugėjimas kraujyje.
Labai reti: kepenų reiškiniai: hepatitas, kartais susijęs su gelta ir (arba) kepenų nepakankamumu.
Gydymo paroksetinu metu buvo kepenų fermentų padaugėjimo kraujyje atvejų. Po to, kai medikamentas pateko į rinką, jo vartojantiems žmonėms labai retais atvejais atsirado kepenų reiškinių: hepatitas, kartais susijęs su gelta ir (arba) kepenų nepakankamumu. Jeigu padidėję kepenų funkcijos tyrimų duomenys išsilaiko ilgai, paroksetino vartojimą reikia nutraukti.

Odos ir poodinio audinio sutrikimai
Dažni: prakaitavimas.
Nedažni: odos išbėrimas, niežulys.
Labai reti: padidėjusio jautrumo šviesai reakcija.

Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai
Nedažni: šlapimo susilaikymas.

Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai
Labai dažni: seksualinės funkcijos sutrikimas.
Reti: hiperprolaktinemija, galaktorėja.
Labai reti: priapizmas.

Raumenų, kaulų ir jungiamojo audinio sutrikimai
Reti: sąnarių ir raumenų skausmas.

Bendri sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai
Dažni: astenija, kūno svorio didėjimas.
Labai reti: periferinė edema.

Pokyčiai, atsirandantys nutraukus paroksetino vartojimą

Dažni: galvos svaigimas, jutimų ir miego sutrikimas, nerimas, galvos skausmas.
Nedažni: ažitacija, pykinimas, tremoras, konfūzija, prakaitavimas, emocijų nestabilumas, regos sutrikimas, palpitacija, viduriavimas, dirglumas.
Paroksetino, kaip ir kitokių psichotropinių vaistinių preparatų vartojimą nutraukus, ypač staigiai, gali atsirasti nutraukimo simptomų: galvos svaigimas, jutimų sutrikimas (įskaitant paresteziją ir elektrinio šoko pojūtį), miego sutrikimas (įskaitant intensyvius sapnus), ažitacija, nerimas, pykinimas, tremoras, konfūzija, prakaitavimas, galvos skausmas, viduriavimas, palpitacija, emocijų nestabilumas, dirglumas, regos sutrikimas.
Dažniausiai minėti simptomai būna silpni arba vidutinio sunkumo ir išnyksta savaime, tačiau kai kuriems ligoniams jie gali būti sunkūs ir (arba) ilgalaikiai. Vadinasi, paroksetino vartojimą rekomenduojama nutraukti palaipsniui mažinant dozę (žr. 4.2 skyrių “Dozavimas ir vartojimo metodas” ir 4.4 skyrių “Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės”).

Vaikams klinikinių tyrimų metu pasireiškęs nepageidaujamas poveikis
Klinikinių tyrimų metu mažiausiai 2  paroksetinu gydytų vaikų ir paauglių pasireiškęs nepageidaujamas poveikis, kuris buvo ne mažiau kaip 2 kartus dažnesnis negu placebo sukeltas, yra su savižudybe susijusio elgesio (įskaitant bandymą žudytis ir mintis apie savižudybę) pasireiškimo dažnio padidėjimas, kenkimas sau, ir priešiškumo padidėjimas. Bandymo žudytis ir minčių apie savižudybę atsiradimo atvejų buvo tik sunkiu depresiniu sutrikimu sergančių paauglių grupėje. Priešiškumas atsirado daugiausiai obsesiniu-kompulsiniu sutrikimu sergantiems vaikams, ypač jaunesniems nei 12 metų. Kiti reiškiniai, kurių paroksetino vartojantiems vaikams atsirado dažniau, negu vartojantiems placebo, yra apetito stoka, tremoras, prakaitavimas, hiperkinezija, ažitacija, emocijų labilumas (įskaitant verkimą ir nuotaikos kaitą).
Palaipsniui mažinant dozę arba nutraukus medikamento vartojimą ne mažiau kaip 2  tiriamųjų pasireiškęs nepageidaujamas poveikis, kuris buvo mažiausiai 2 kartus dažnesnis negu placebo sukeltas, yra emocijų labilumas (įskaitant verkimą, nuotaikos kaitą, kenkimą sau, minčių apie savižudybę atsiradimą ir bandymą žudytis), nervingumas, galvos svaigimas, pykinimas ir pilvo skausmas (žr. 4.4 skyrių “Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės”).

4.9 Perdozavimas

Simptomai ir požymiai
Turima informacija apie paroksetino perdozavimą rodo, jog saugių medikamento dozių diapazonas yra didelis.
Paroksetino perdozavus, be tų simptomų, kurie minėti 4.8 skyriuje “Nepageidaujamas poveikis”, gali atsirasti vėmimas, midriazė, karščiavimas, kraujospūdžio pokyčių, galvos skausmas, nevalingų raumenų susitraukimų, ažitacija, nerimas ir tachikardija. Išgėrę ne didesnę kaip 2000 mg paroksetino dozę ligoniai paprastai pasveikdavo, pavojingų komplikacijų jiems neatsirasdavo. Kai kuriuos pacientus ištiko koma, atsirado pokyčių jų elektrokortikogramoje. Labai retais atvejais apsinuodiję ligoniai, paprastai tie, kurie paroksetino išgėrė kartu su kitais psichotropiniais medikamentais ir alkoholiu (arba be jo), mirė.

Gydymas
Specifinio priešnuodžio nėra.
Paroksetinu apsinuodijusį ligonį reikia gydyti tokiomis pat priemonėmis, kaip apsinuodijusį kitokiais antidepresantais. Jei reikia, galima išplauti skrandį arba sukelti vėmimą (tinka ir abu būdai), po to 24 valandas po apsinuodijimo kas 4 – 6 val. reikia duoti gerti po 20 – 30 g aktyvuotos anglies. Be to, ligonį reikia gydyti palaikomosiomis priemonėmis, atidžiai jį prižiūrėti ir dažnai sekti gyvybines funkcijas.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė  antidepresantai, selektyvaus poveikio atbulinio serotonino patekimo į neuroną inhibitoriai, ATC kodas  N06A B05.

Veikimo būdas
Paroksetinas yra stipraus, selektyvaus poveikio 5 hidroksitriptamino (5 HT), t. y. serotonino, patekimo į neuroną inhibitorius. Manoma, jog antidepresinis jo poveikis ir veiksmingumas gydant obsesinį-
-kompulsinį sutrikimą, socialinio nerimo sutrikimą (socialinę fobiją), generalizuoto nerimo sutrikimą, potrauminio streso sutrikimą bei panikos sutrikimą priklauso nuo specifinio 5 HT patekimo į smegenų neuronus slopinimo.
Cheminė paroksetino sudėtis nepanaši į triciklių, tetraciklių bei daugelio kitų šiuo metu vartojamų antidepresantų sudėtį.
Paroksetino trauka prie muskarininių cholinoreceptorių yra silpna. Tyrimų su gyvūnais rezultatai rodo, jog anticholinerginis medikamento poveikis yra silpnas.
Tyrimais in vitro nustatyta, jog 1, 2 ir beta adrenoreceptorius, dopamininius D2, 5 HT1, 5 HT2 bei histamininius H1 receptorius paroksetinas, priešingai negu tricikliai antidepresantai, veikia silpnai. Kad medikamentas minėtų postsinapsinių receptorių neveikia, patvirtina ir tyrimų in vivo rezultatai: centrinės nervų sistemos slopinimo ir hipotenzijos jis nesukelia.

Sukeliami pokyčiai
Psichomotorinės funkcijos paroksetinas netrikdo, alkoholio sukeliamo slopinamojo poveikio nestiprina.
Gyvūnams, pavartojusiems MAO inhibitorių arba triptofano, paroksetinas, kaip ir kiti selektyvaus poveikio 5 HT patekimo į neuroną inhibitoriai, sukėlė simptomus, atsirandančius dėl per didelio 5 HT receptorių dirginimo.
Elgesio ir elektroencefalografinių tyrimų rezultatai rodo, jog dozės, kurios yra didesnės už slopinančias 5 HT patekimą į neuroną, pasižymi silpnu aktyvinančiu poveikiu, tačiau jis nepanašus į amfetamino sukeliamą.
Tyrimų su gyvūnais rezultatai rodo, jog širdies ir kraujagyslių sistema medikamentą toleruoja gerai.
Sveikiems savanoriams pastebimų kraujospūdžio, širdies ritmo ir EKG pokyčių paroksetinas nesukėlė.
Tyrimų rezultatai rodo, jog paroksetinas guanetitino sukeliamą antihipertenzinį poveikį slopina daug mažiau negu antidepresantai, slopinantys noradrenalino patekimą į neuroną.
Gydant depresinį sutrikimą paroksetino veiksmingumas yra toks pat kaip įprastinių antidepresantų.
Yra duomenų, rodančių, jog paroksetinas gali būti veiksmingas pacientams, kuriems gydymas įprastiniais antidepresantais buvo neveiksmingas.
Ryte išgerta paroksetino dozė miego kokybei ir trukmei neigiamo poveikio nedaro. Priešingai, tų ligonių, kurie į medikamentą reaguoja, miegas pagerėja.

Reakcijos priklausomumas nuo dozės
Tyrimų, kurių metu vartota nekintama dozė, rezultatai rodo, jog reakcijos priklausomumo nuo dozės dydžio kreivė yra lygi, vadinasi, atsižvelgiant į veiksmingumą, gydymas didesne negu rekomenduojama doze nėra pranašesnis. Vis dėlto kai kurių klinikinių tyrimų duomenys rodo, jog kai kuriems pacientams gali būti naudinga didinti dozę.

Veiksmingumas ilgalaikio gydymo metu

52 savaičių tyrimo, kuriuo nustatinėtas paroksetino veiksmingumas saugant nuo depresijos atkryčio ilgalaikio gydymo metu, rezultatai yra tokie: liga atkrito 12  paroksetinu (20 – 40 mg per parą) gydytų pacientų ir 28  pacientų, vartojusių placebo.

Trijų 24 savaičių tyrimų, kuriais nustatinėtas paroksetino veiksmingumas saugant nuo obsesinio-
-kompulsinio sutrikimo atkryčio ilgalaikio gydymo metu, rezultatai yra tokie: vieno tyrimo metu paroksetino vartojusiems pacientams sutrikimas atkrito daug rečiau, negu vartojusiems placebo, atitinkamai 38  ir 59 .

24 savaičių tyrimo, kuriuo nustatinėtas paroksetino veiksmingumas saugant nuo panikos sutrikimo atkryčio ilgalaikio gydymo metu, rezultatai yra tokie: sutrikimas atkrito 5  paroksetinu (10 – 40 mg per parą) gydytų pacientų ir 30  pacientų, vartojusių placebo. Gautus duomenis paremia rezultatai, gauti 36 savaičių palaikomojo gydymo metu.

Paroksetino veiksmingumas ilgalaikio socialinio nerimo sutrikimo, generalizuoto nerimo sutrikimo ar potrauminio streso sutrikimo gydymo metu galutinai neįrodytas.

5.2 Farmakokinetinės savybės

Absorbcija
Išgertas paroksetinas absorbuojamas gerai, tačiau dalis jo metabolizuojama pirmo prasiskverbimo per kepenis metu, todėl į sisteminę kraujotaką patenka ne visas rezorbuoto medikamento kiekis. Didesnė vienkartinė dozė arba kartotinės dozės iš dalies įsotina priešsisteminį metabolizmą, todėl mažėja vaisto klirensas kraujo plazmoje. Dėl to koncentracija kraujo plazmoje didėja neproporcingai dozei, farmakokinetikos parametrai tampa nepastovūs, o kinetika nelinijinė. Vis dėlto jos nelinijiniškumas yra mažas ir daugiausiai galimas tų pacientų, kurių kraujo plazmoje nuo mažos dozės koncentracija būna maža, organizme.
Vartojant tiek nemodifikuotai, tiek modifikuotai veikliąją medžiagą atpalaiduojančių paroksetino preparatų, pusiausvyrinė koncentracija nusistovi po 7 - 14 gydymo parų. Atrodo, jog ilgalaikio gydymo metu, farmakokinetika nekinta.

Pasiskirstymas
Paroksetinas audiniuose pasiskirsto plačiai. Farmakokinetikos tyrimų duomenys rodo, jog kraujo plazmoje būna tik 1  organizme esančio medikamento kiekio. Jeigu kraujyje yra terapinį poveikį sukelianti koncentracija, 95  jame esančio paroksetino prisijungia prie plazmos baltymų.
Tarp paroksetino koncentracijos kraujo plazmoje ir jo sukeliamo terapinio bei nepageidaujamo poveikio koreliacijos nepastebėta.
Į moterų pieną bei gyvūnų vaisių medikamento patenka mažai.

Metabolizmas
Svarbiausi paroksetino metabolitai yra poliniai ir konjuguoti oksidacijos bei metilinimo produktai, kurie lengvai pašalinami iš organizmo. Kadangi jie beveik neveiklūs, tai įtakos terapiniam paroksetino poveikiui greičiausiai neturėtų daryti.
Dėl metabolizmo selektyvus paroksetino poveikis 5 HT patekimui į neuroną nesutrinka.

Eliminacija
Pro inkstus nepakitusio vaisto pavidalu išsiskiria mažiau negu 2  dozės, metabolitų pavidalu  64 . Maždaug 36  dozės išsiskiria su išmatomis, tikriausiai su tulžimi. Nepakitusio vaisto pavidalu su išmatomis išsiskiria mažiau negu 1  dozės. Vadinasi, beveik visas paroksetinas eliminuojamas metabolizuotas.
Metabolitų eliminacija yra dvifazė: pradžioje išskiriami tie metabolitai, kurių atsiranda vaistą metabolizuojant pirmo prasiskverbimo per kepenis metu, vėliau  atsirandantys sisteminės eliminacijos metu.
Pusinės eliminacijos laikas yra nevienodas, bet paprastai jis trunka apie 1 parą.

Farmakokinetika specialių grupių ligonių organizme

Senyvi žmonės ir pacientai, kurių kepenų arba inkstų funkcija sutrikusi
Pagyvenusių žmonių bei ligonių, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas arba kepenų funkcijos pažeidimas, kraujo plazmoje paroksetino koncentracija būna didesnė, tačiau neperžengia sveikų suaugusių žmonių koncentracijos kraujyje ribų.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Toksinis paroksetino poveikis tirtas su rezus beždžionėmis ir žiurkėmis (albinosais). Nustatyta, jog abiejų rūšių gyvūnų organizme preparato metabolizmas yra toks pat kaip žmonių. Žiurkėms atsirado fosfolipidozė, kurią paprastai sukelia lipofiliniai aminai, įskaitant triciklius antidepresantus. Beždžionėms, kurios ne ilgiau kaip vienerius metus vartojo dozes, 6 kartus didesnes už terapinę dozę, rekomenduojamą vartoti žmogui, fosfolipidozė nepasireiškė.

Kancerogeninis poveikis. Dvejus metus trukusių tyrimų metu pelėms ir žiurkėms tumorogeninio poveikio paroksetinas nedarė.

Genotoksinis poveikis. Įvairių tyrimų in vitro bei in vivo metu genotoksinio paroksetino poveikio nepastebėta.

Toksinio poveikio dauginimosi funkcijai tyrimų metu medikamentas sutrikdė žiurkių patelių ir patinų vaisingumą. Žiurkių jaunikliams sulėtėjo osifikacija, daugiau jų nugaišo. Manoma, jog osifikacija sulėtėja ne dėl tiesioginio preparato poveikio vaisiui ar jaunikliui, bet tikriausiai dėl toksinio poveikio motininei patelei.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Manitolis
Mikrokristalinė celiuliozė
Kopovidonas
Karboksimetilkrakmolo A natrio druska
Bevandenis silicio dioksidas
Magnio stearatas
Hipromeliozė (5 cps)
Mikronizuotas talkas
Titano dioksidas (E 171).

6.2 Nesuderinamumas

Nepastebėtas.

6.3 Tinkamumo laikas

3 metai.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti ne aukštesnėje kaip 30 C temperatūroje.

6.5 Pakuotė ir jos turinys

Aliuminio bei polivinilchlorido lizdinės plokštelės.
Pakuotė, kurioje yra trisdešimt 20 mg tablečių.
Pakuotė, kurioje yra trisdešimt 40 mg tablečių.

6.6Vartojimo ir darbo su vaistiniu preparatu bei jo likučių naikinimo instrukcija

Specialios vartojimo ir elgesio su vaistu taisyklės nebūtinos.