Citalopram Actavis

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Citalopram Actavis 10 mg plėvele dengtos tabletės

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Citalopram Actavis 10 mg plėvele dengtos tabletės. Vienoje tabletėje yra 12,495 mg citalopramo hidrobromido, atitinkančio 10 mg citalopramo.

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Plėvele dengta tabletė.

Citalopram Actavis 10 mg plėvele dengtos tabletės yra apvalios, baltos, 6 mm skersmens.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Didžiosios depresijos epizodų gydymas.

Panikos sutrikimo, pasireiškiančio su agorafobija arba be jos, gydymas.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Per parą reikia gerti vieną citalopramo dozę ryte arba vakare.

Tabletę galima nuryti valgio metu arba nevalgius, tačiau reikia užsigerti skysčiu.

Vaikų populiacija

Citalopramu gydyti vaikus ir jaunesnius negu 18 metų paauglius draudžiama (žr. 4.4 skyrių), nes saugumas ir veiksmingumas šioje populiacijoje nenustatytas.

Didžiosios depresijos epizodų gydymas

Suaugusiems žmonėms

Reikia skirti 20 mg citalopramo dozę vieną kartą per parą.

Įvertinus paciento individualų atsaką, dozę galima padidinti iki didžiausios paros dozės, kuri yra 40 mg.

Preparato pradėjus vartoti, antidepresinis poveikis gali būti nepastebimas mažiausiai 2 savaites. Kad išnyktų ligos simptomai, gydyti reikia 4–6 mėn.

Panikos sutrikimo gydymas

Suaugusiems žmonėms

Pirmą savaitę rekomenduojama vartoti per burną 10 mg dozę vieną kartą per parą, prieš padidinant ją iki 20 mg vieną kartą per parą. Įvertinus paciento individualų atsaką, dozę galima padidinti iki didžiausios paros dozės, kuri yra 40 mg.

Senyviems (> 65 m) žmonėms

Senyviems pacientams dozė turi būti mažinama per pusę, t.y. iki 10 - 20 mg paros dozės. Didžiausia rekomenduojama paros dozė senyviems pacientams yra 20 mg.

Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi

Jeigu yra lengvas arba vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas, dozės keisti nereikia. Apie pacientų, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas yra mažesnis negu 20 ml/min.), gydymą šiuo vaistiniu preparatu informacijos nėra (žr. 4.4 skyrių).

Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi

Pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo kepenų veiklos sutrikimas, pirmąsias dvi gydymo savaites reikia vartoti pradinę 10 mg paros dozę. Atsižvelgiant į konkretaus paciento atsaką, dozę galima didinti iki didžiausios - 20 mg paros dozės. Pacientams, kuriems yra sunkus kepenų veiklos sutrikimas, patariama vaistinio preparato vartoti atsargiai ir labai tiksliai nustatyti dozę (žr. 5.2 skyrių).

Silpnas metabolizmas, veikiant CYP 2C19 izofermentams

Pacientams, kurių organizme metabolizmo reakcijos, susiję su CYP2C19, yra silpnos, pirmąsias dvi gydymo savaites rekomenduojama vartoti pradinę 10 mg paros dozę. Po to, atsižvelgiant į paciento individualų atsaką, dozę galima padidinti iki didžiausios paros dozės - 20 mg (žr. 5.2 skyrių).

Abstinencijos simptomai nebevartojant selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI)

Staigiai nutraukti šių vaistų vartojimo negalima. Baigiant gydyti citalopramu, dozę reikia mažinti palaipsniui, mažiausiai per 1–2 savaites, kad būtų kuo mažesnė abstinencijos simptomų rizika (žr. 4.4 skyrių ir 4.8 skyrių). Jei mažinant dozę arba baigiant gydymą atsiranda netoleravimo simptomų, tuomet galima nuspręsti vėl paskirti anksčiau vartotą vaisto dozę. Paskui gydytojas gali toliau mažinti dozę, tačiau tai reikia daryti lėčiau.

4.3 Kontraindikacijos

• Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai.
• MAO (monoaminooksidazės inhibitoriai)

- Pasitaikė keletas atvejų, panašių į serotonino sindromą.

- Monoaminooksidazės (MAO) inhibitorių, įskaitant selegiliną (tuo atveju, jeigu per parą vartojama didesnė negu 10 mg dozė), vartojančių žmonių citalopramu gydyti negalima.

- Po gydymo negrįžtamojo poveikio MAO inhibitoriais, citalopramo negalima vartoti 2 savaites, o po gydymo grįžtamojo poveikio MAO inibitoriais (RIMA), citalopramo negalima vartoti tiek laiko, kiek nurodyta RIMA informacijoje. MAO inhibitorių galima pradėti vartoti ne anksčiau kaip praėjus 7 paroms po gydymo citalopramu (žr. 4.5 skyrių).

• Citalopramas neskirtinas drauge su linezolidu, nebent yra galimybė atidžiai stebėti ir reguliuoti kraujospūdį (žr. 4.5 skyrių).
• Citalopramo negalima vartoti pacientams su nustatytu QT intervalo pailgėjimu ar įgimtu ilgo QT intervalo sindromu.
• Citalopramo negalima vartoti kartu su QT intervalą ilginančiais vaistiniais preparatais (žr. 4.5 skyrių).

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Kaip gydyti senyvus pacientus ir ligonius, kurių inkstų ir kepenų funkcija sutrikusi, žr. 4.2 skyrių.

Vaikų populiacija

Citalopram Actavis nereikėtų skirti vaikams ir jaunesniems nei 18 metų paaugliams. Klinikinių tyrimų metu elgesio pokyčių, siejamų su savižudišku elgesiu (bandymai žudytis ir mintys apie savižudybę) ir priešiškumo (daugiausiai agresijos, opozicinio neklusnumo ir pykčio) apraiškomis, dažniau atsirado vaikams ir paaugliams, gydytiems antidepresantais, nei vartojusiems placebo. Jei, remiantis klinikiniu poreikiu, vis tiek nusprendžiama taikyti gydymą šiuo vaistiniu preparatu, pacientą reikia atidžiai nuolat stebėti dėl polinkio į savižudybę apraiškų. Be to, trūksta ilgalaikio saugumo duomenų apie poveikį vaikų ir paauglių augimui, brendimui ir jų pažinimo bei elgsenos vystymuisi.

Savižudybė ir (arba) mintys apie savižudybę arba būklės pablogėjimas

Depresija yra susijusi su minčių apie savižudybę, savęs žalojimo ir savižudybės (su savižudybe siejamų reiškinių) rizikos padidėjimu. Ši rizika išlieka, kol būklė reikšmingai nepagerėja. Pirmąsias kelias gydymo savaites ar ilgiau būklė gali nepagerėti, todėl pacientus reikia atidžiai stebėti, kol būklė pagerės. Remiantis bendrąja klinikine patirtimi, ankstyvuoju sveikimo laikotarpiu savižudybės rizika gali padidėti.

Kiti psichikos sutrikimai, kurie gydomi Citalopram Actavis, irgi gali būti susiję su padidėjusiu su savižudybe siejamų reiškinių pavojumi. Be to, sergantys šiomis ligomis gali sirgti ir didžiąja depresija. Taigi gydant kitais psichikos sutrikimais sergančius ligonius, reikia laikytis tų pačių atsargumo priemonių, kaip ir gydant sergančius didžiąja depresija.

Pacientams, kuriems anksčiau buvo su savižudybe siejamų reiškinių, ir tiems, kurie prieš pradedant gydymą dažnai galvojo apie savižudybę, yra didesnė mąstymo apie savižudybę ir bandymo žudytis rizika, todėl šiuos pacientus gydymo metu reikia atidžiai stebėti. Placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo suaugę psichikos sutrikimais sergantys pacientai, metaanalizės duomenys parodė, kad jaunesniems kaip 25 metų pacientams vartojant antidepresantus su savižudybe siejamo elgesio rizika yra didesnė, lyginant su placebu.

Gydant vaistiniais preparatais pacientus, ypač priklausančius didelės rizikos grupei, būtina atidžiai stebėti gydymo pradžioje ir keičiant dozę. Ligonius (ir jų globėjus) reikia įspėti, kad stebėtų, ar būklė nesunkėja, ar neatsiranda su savižudybe siejamo elgesio ir mąstymo apie savižudybę apraiškų, neįprastų elgesio pokyčių. Pastebėjus minėtus pokyčius, patariama nedelsiant kreiptis į medicinos specialistus.

Akatizija ir psichomotorinis neramumas

SSRI ar SNRI vartojimas siejamas su akatizijos pasireiškimu. Šiam sutrikimui būdingas subjektyviai nemalonus arba varginantis neramumas ir noras nuolat judėti bei negalėjimas ramiai sėdėti arba stovėti. Dažniausiai taip nutinka per pirmąsias gydymo savaites. Pacientams, kuriems atsiranda tokių simptomų, gali būti kenksminga didinti dozę.

Diabetas

SSRI gali paveikti diabetikų glikemijos kontrolę, todėl gali prireikti keisti insulino ir (arba) geriamųjų preparatų nuo diabeto dozavimą.

Traukuliai

Gydant antidepresantais galimi traukuliai. Jeigu pasireiškia traukuliai, gydymą citalopramu reikia nutraukti.

Pacientų, sergančių nestabilia epilepsija, citalopramu gydyti negalima, o ligonius, kurių epilepsija kontroliuojama, gydymo metu būtina atidžiai stebėti. Jeigu padažnėja traukulių priepuolių, medikamento vartojimą reikia nutraukti.

Abstinencijos simptomai nebevartojant SSRI:

Nebevartojant vaisto abstinencijos simptomai yra dažni, ypač, jei gydymas nutraukiamas staiga (žr. 4.8 skyrių). Ligos pasikartojimo profilaktikos citalopramu klinikinio tyrimo duomenimis, nutraukus aktyvų gydymą, 40 % pacientų atsirado nepageidaujamų reiškinių, palyginti su 20 % pacientų, toliau vartojusių citalopramą.

Abstinencijos simptomų rizika gali priklausyti nuo keleto veiksnių, įskaitant vartojimo trukmę bei dozę ir tai, kaip sparčiai buvo mažinama dozė. Dažniausi simptomai yra galvos svaigimas, jutimų sutrikimai (įskaitant paresteziją), miego sutrikimai (įskaitant nemigą ir intensyvius sapnus), ažitacija arba nerimas, pykinimas ir (arba) vėmimas, tremoras, sumišimas, padidėjęs prakaitavimas, galvos skausmas, viduriavimas, greitas širdies plakimas, emocijų nestabilumas, dirglumas ir regėjimo sutrikimai. Paprastai šie simptomai yra lengvi arba vidutinio sunkumo, tačiau kai kuriems pacientams jie gali būti sunkūs. Paprastai jie pasireiškia per pirmąsias penkias vaisto nebevartojimo paras, tačiau labai retais atvejais – netgi netyčia praleidus vaisto dozę. Dažniausiai šie simptomai savaime praeina per 2 savaites, nors kai kuriuos asmenis gali varginti ir ilgiau (2–3 ar daugiau mėnesių). Todėl patariama nutraukti gydymą, citalopramo vartojimą mažinant palaipsniui, per keletą savaičių ar mėnesių, atsižvelgiant į paciento būklę (žr. „Abstinencijos simptomai, kai nebevartojama SSRI“ 4.2 skyriuje).

Elektros traukulių terapija (ETT)

Gydymo citalopramu ir kartu elektros traukulių terapija klinikinė patirtis yra maža, todėl taip gydyti būtina atsargiai.

Manija

Ligoniams, sergantiems maniakine depresine psichoze, gali prasidėti manijos fazė. Jeigu prasideda manijos fazė, citalopramo vartojimą reikia nutraukti.

Kraujavimas

Gydant SSRI, buvo kraujavimo laiko pailgėjimo ir (arba) kraujavimo sutrikimų, pvz., kraujavimo iš lyties organų ir virškinimo trakto, dėminių kraujosruvų bei kitokio kraujavimo į odą ar gleivinę atvejų (žr. 4.8 skyrių). Pacientus, kuriems buvo kraujavimo sutrikimų, SSRI, ypač kartu su preparatais, darančiais įtaką trombocitų funkcijai arba didinančiais hemoragijos riziką, reikia gydyti atsargiai (žr. 4.5 skyrių).

Serotonino sindromas

SSRI gydomiems ligoniams retais atvejais pasireikšdavo serotonininis sindromas. Jo požymis gali būti simptomų, pvz., ažitacijos, tremoro, mioklonuso ir hipertermijos, derinys. Tokiu atveju citalopramo vartojimą būtina nedelsiant nutraukti ir pradėti simptominį gydymą.

Serotonino receptorius sužadinantys vaistiniai preparatai

Citalopramo negalima skirti drauge su serotonino receptorius sužadinančiais vaistiniais preparatais, tokiais kaip sumatriptanas, tramadolis, oksitriptanas ir triptolanas.

Paradoksinis nerimas

Kai kuriems panikos sutrikimu sergantiems žmonėms gydymo citalopramu pradžioje gali sustiprėti nerimo simptomai. Tokia paradoksinė reakcija per pirmąsias dvi gydymo savaites paprastai išnyksta. Rekomenduojama vartoti mažą pradinę preparato dozę, kad sumažėtų paradoksinio nerimo atsiradimo rizika (žr. 4.2 skyrių).

Manija

Gydant maniakine depresine psichoze sergančius ligonius, gali sustiprėti psichozės simptomai.

Hiponatremija

Hiponatremija ‑ reta nepageidaujama reakcija, išnykstanti nutraukus gydymą, kuri pasireiškė vartojant SSRI, tikriausiai dėl antidiurezinio hormono sekrecijos sutrikimo (ADHSS),. Atrodo, senyvoms moterims jos rizika didesnė.

Jonažolės preparatai

Citalopramo vartojant kartu su paprastųjų jonažolių (Hypericum perforatum) preparatais, gali dažniau pasireikšti nepageidaujamas poveikis, vadinasi, kartu šių medikamentų vartoti negalima (žr. 4.5 skyrių).

Dozės nustatymas

Gydymo pradžioje galima nemiga ir ažitacija. Tokiu atveju gali būti naudinga titruoti dozę.

QT intervalo pailgėjimas

Nustatyta, kad citalopramas sukelia su doze susijusį QT intervalo pailgėjimą. Vaistiniam preparatui patekus į rinką, gauta pranešimų apie QT intervalo pailgėjimą, skilvelinę aritmiją, įskaitant torsades de pointes, ypač moterims, esant hipokalemijai, jau anksčiau buvus QT intervalo pailgėjimui arba kitoms širdies ligoms (žr. 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ir 5.1 skyrius).

Atsargumo reikia laikytis gydant pacientus, kuriems nustatyta reikšminga bradikardija, neseniai persirgusius ūminiu miokardo infarktu arba sergančius dekompensuotu širdies nepakankamumu.

Tokie elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, kaip hipokalemija ir hipomagnezemija didina piktybinių aritmijų riziką, todėl šiuos pokyčius reikia išgydyti prieš pradedant gydymą citalopramu.

Jei nusprendžiama gydyti pacientą, kuriam nustatyta stabili širdies liga, prieš gydymą reikia atlikti EKG ištyrimą.

Jei gydant citalopramu išryškėja širdies aritmija, gydymą reikia nutraukti ir užrašyti paciento EKG.

Uždarojo kampo glaukoma

SSRI, įskaitant ir citalopramą, gali turėti įtakos vyzdžio dydžiui, sukeldami midriazę. Dėl tokio vyzdžio plečiamojo poveikio gali susiaurėti akies kampas ir dėl to padidėti akispūdis bei pasireikšti uždarojo kampo glaukoma, ypač pacientams, kuriems buvo toks polinkis. Todėl citalopramą reikia atsargiai vartoti pacientams, kuriems yra uždarojo kampo glaukoma arba anksčiau buvo pasireiškusi glaukoma.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Farmakodinaminė sąveika

Farmakodinaminiame lygyje aprašyti tik keli serotonino sindromo atvejai, citalopramą vartojant kartu su moklobemidu ir buspironu.

Draudžiami vartoti deriniai

MAO inhibitoriai

Citalopramo skiriant kartu su MAO inhibitoriais gali pasireikšti sunkus pašalinis poveikis, tame tarpe serotonino sindromas (žr. 4.3 skyrių).

Pacientams, kartu su SSRI vartojantiems monoaminooksidazės inhibitorių (MAOI), įskaitant selegiliną (jis selektyviai slopina B tipo MAO) ir moklobemidą (jis laikinai slopina MAO), bei pacientams, greitai po SSRI vartojimo nutraukimo pradėjusiems vartoti MAO inhibitorių, buvo sunkių, kartais net mirtinų, reakcijų atvejų.

Kai kuriems taip gydytiems pacientams atsirado sutrikimų, panašių į serotonininio sindromo. Tokio sindromo simptomai yra hipertermija, drebulys, prakaitavimas, rigidiškumas, mioklonusas, vegetacinės nervų sistemos nestabilumas, kuris gali pasireikšti kartu su greita gyvybinių funkcijų kaita, konfūzija, dirglumu ir ažitacija. Jeigu tokia būklė progresuoja, tačiau negydoma, ligonis gali mirti dėl rabdomiolizės, centrinės kilmės hipertermijos, ūminio daugelio vidaus organų funkcijos sutrikimo, delyro ir komos.

QT intervalo pailgėjimas

Citalopramo ir kitų vaistinių preparatų, pailginančių QT intervalą, farmakokinetinių ir farmakodinaminių tyrimų neatlikta. Negalima atmesti citalopramo ir šių vaistinių preparatų adityvaus poveikio. Todėl citalopramo negalima kartu skirti vartoti su vaistiniais preparatais, kurie pailgina QT intervalą: IA ir III klasės antiaritminiais, antipsichoziniais preparatais (pvz.: fenotiazino dariniais, pimozidu, haloperidoliu), tricikliais antidepresantais, kai kuriais antimikrobiniais vaistais (pvz.: sparfloksacinu, moksifloksacinu, į veną leidžiamu eritromicinu, pentamidinu, antimaliariniais vaistiniais preparatais, ypač halofantrinu), kai kuriais antihistamininiais preparatais (pvz.: astemizolu, mizolastinu) ir kitais.

Pimozidas

Asmenims, 11 dienų gydomiems 40 mg raceminio citalopramo paros doze, kartu pavartojusiems vienkartinę 2 mg pimozido dozę, nustatyti didesni pimozido AUC ir C_max, nors nepastoviai tyrimo metu. Pimozidą vartojant kartu su citalopramu, pailgėjo maždaug 10 ms QTc intervalas. Dėl sąveikos, pastebėtos vartojant mažą pimozido dozę, citalopramą vartoti kartu su pimozidu draudžiama.

Preparatai, kuriuos vartoti kartu reikia atsargiai

Selegilinas (selektyvus MAO‑B inhibitorius)

Farmakokinetinės ir farmakodinaminės sąveikos tyrimų duomenimis, citalopramą (20 mg per parą) vartojant kartu su selegilinu (10 mg per parą) (selektyvus MAO‑B inhibitorius) kliniškai reikšmingos sąveikos nebuvo. Citalopramo vartoti draudžiama kartu su didesne nei 10 mg selegilino paros doze (žr. 4.3 skyrių).

Serotonino receptorius sužadinantys vaistiniai preparatai

Litis ir triptofanas: Klinikinių tyrimų metu citalopramo farmakodinaminės sąveikos su kartu vartojamu ličiu nenustatyta. Visgi nustatyta, kad SSRI vartojant kartu su ličiu ar triptofanu, poveikis sustiprėja, todėl citalopramą vartoti kartu su minėtais vaistiniais preparatais reikia atsargiai. Būtina tęsti įprastinį ličio kiekio stebėjimą.

Vartojimas kartu su serotonino receptorius sužadinančiais vaistiniais preparatais (pvz.: tramadoliu, sumatriptanu) gali sustiprinti su 5–HT susijusį poveikį. Tol, kol nėra daugiau informacijos, citalopramo kartu su 5-HT agonistais, pvz., sumatriptanu bei kitais triptanais, vartoti nerekomenduojama (žr. 4.4 skyrių).

Kraujavimas

Pacientus, vartojančius antikoaguliantų, trombocitų funkciją veikiančių medikamentų (pvz., nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), įskaitant acetilsalicilo rūgštį, dipiridamolį ir tiklopidiną) arba kitų vaistinių preparatų, didinančių hemoragijos riziką (pvz., atipinių medikamentų nuo psichozės), citalopramu reikia gydyti atsargiai (žr. 4.4 skyrių).

Traukulių slenkstį mažinantys vaistiniai preparatai

SSRI gali sumažinti traukulių slenkstį. Vaistinius preparatus, kurie gali mažinti traukulių atsiradimo slenkstį, pvz., antidepresantus (SSRI), neuroleptikus (butirofenonus ir tioksantenus), meflokviną, bupropioną ir tramadolį kartu su citalopramu būtina vartoti atsargiai.

Elektrotraukulių terapija (ETT)

Klinikinių tyrimų citalopramo vartojimo kartu su elektrotraukulių terapija (ETT) rizikai ir naudai įvertinti neatlikta (žr. 4.4 skyrių).

Jonažolės preaparatai

Citalopramo vartojant kartu su paprastųjų jonažolių preparatais, gali dažniau pasireikšti nepageidaujamas poveikis (žr. 4.4 skyrių).

Alkoholis

Farmakodinaminės ar farmakokinetinės citalopramo ir alkoholio sąveikos nepastebėta, tačiau gydymo šiuo vaistiniu preparatu metu alkoholio gerti nepatariama.

Vaistiniai preparatai, sukeliantys hipokalemiją ar hipomagnezemiją

Atsargumas būtinas tuo atveju, jei kartu vartojama hipokalemiją ar hipomagnezemiją sukeliančių vaistinių preparatų, kadangi minėtos būklės didina į gydymą nereaguojančios aritmijos (piktybinės aritmijos) riziką (žr. 4.4 skyrių).

Farmakokinetinė sąveika

Metabolizuojamas citalopramas virsta demetilcitalopramu, veikiant citochromo P450 CYP2C19 (maždaug 38 %), CYP3A4 (maždaug 31%) ir CYP2D6 (maždaug 31 %) izofermentams. Tai, kad citalopramas metabolizuojamas veikiant daugiau nei vienam CYP izofermentui rodo, kad yra tik labai maža metabolizmo slopinimo ir sąveikos su kitais klinikinėje praktikoje kartu vartojamais vaistiniais preparatais tikimybė.

Maistas

Nėra duomenų apie maisto įtaką citalopramo absorbcijai ir kitoms farmakokinetinėms savybėms.

Kitų vaistinių preparatų įtaka citalopramo farmakokinetikai

Ketokonazolas (stiprus CYP3A4 izofermentų inhibitorius) nekeitė kartu vartojamo citalopramo farmakokinetikos.

Ličio preparatai

Citalopramo sąveikos su ličiu tyrimas farmakokinetinės sąveikos neparodė.

Cimetidinas, omeprazolis ir kiti CYP2C19 inhibitoriai

Cimetidinas (stiprus CYP2D6, 3A4 ir 1A2 inhibitorius) vidutiniškai padidino vidutinę pusiausvyrinę citalopramo koncentraciją kraujo serume. Citalopramo skirti vartoti kartu su cimetidinu reikia atsargiai. Gali prireikti koreguoti dozę.

Kartu su escitalopramu vartojant po 30 mg omeprazolo (CYP 2C19 inhibitorius) kartą per parą, vidutiniškai (maždaug 50%) padidėjo escitalopramo koncentracija kraujo plazmoje. Taigi escitalopramu ir kartu CYP 2C19 inhibitoriais (pvz., omeprazolu, ezomeprazolu, fluvoksaminu, lansoprazolu, tiklopidinu) arba cimetidinu reikia gydyti atsargiai. Gydant minėtų vaistinių preparatų deriniu, gali prireikti mažinti escitalopramo dozę, atsižvelgiant į pasireiškusį nepageidaujamą poveikį.

Citalopramo įtaka kitų vaistinių preparatų farmakokinetikai

Citalopramas ir demetilcitalopramas šiek tiek slopina CYP2C9, CYP2E1 ir CYP3A4 bei labai silpnai slopina CYP1A2, CYP2C19 ir CYP2D6 izofermentus, palyginti su kitais SSRI, kurie yra stiprūs šių izofermentų inhibitoriai.

Citalopramo, vartojamo kartu su CYP1A2 (klozapinas ir teofilinas), CYP2C9 (varfarinas), CYP2C19 (imipraminas ir mefenitoinas), CYP2D6 (sparteinas, imipraminas, amitriptilinas, risperidonas) ir CYP3A4 (varfarinas, karbamazepinas ir triazolamas) izofermentų substratais, farmakokinetika nepakito arba būta tik labai mažų kliniškai nereikšmingų pokyčių

Citalopramo ir kitų medikamentų sąveika dėl prisijungimo prie kraujo plazmos baltymų pasireikšti neturėtų.

CYP2D6 inhibitoriai

Escitalopramas (aktyvus citalopramo enantiomeras) yra CYP2D6 inhibitorius. Citalopramo kartu su kitais vaistiniais preparatais, kurie yra metabolizuojami šio fermento, ir kurių terapinis indeksas siauras, pvz.:flekainidinu, propafenonu ir metaprololiu (skiriami širdies nepakankamumui gydyti), ar kai kuriais CNS veikiančiais vaistiniais praparatais, kuriuos metabolizuoja CYP2D6, pvz.: desipraminu, klomipraminu ar nortriptilinu ar antipsichotikais, tokiais kaip risperidonas, tioridazinas ir haloperidolis skirti reikia atsargiai. Būtina pritaikyti dozę. Sveikiems savanoriams paskyrus citalopramo su metoprololiu, 2 kartus padidėjo metoprololio plazmos lygis, bet metoprololio poveikis kraujo spaudimui ir širdies ritmui statistiškai patikimai nepadidėjo.

Desipraminas, imipraminas

Farmakokinetikos tyrimų metu kartu vartojamų citalopramo ir imipramino koncentracija kraujyje nekito, o svarbiausio imipramino metabolito dezipramino kiekis padidėjo. Vartojant citalopramo ir dezipramino, pastarojo preparato koncentracija kraujo plazmoje būna didesnė, todėl gali tekti mažinti jo dozę.

Levomepromazinas, digoksinas, karbamazepinas

Farmakokinetinės citalopramo, levomepromazino ar digoksino (pažymint kad citalopramas nei sužadina, nei slopina P-gliukoproteiną) ar karbamazepino ar jo metabolito karbamazepino epoksido sąveikos nepastebėta.

4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis

Vaisingumas

Tyrimų su gyvūnais metu buvo pastebėta, kad citalopramas gali turėti įtakos spermos kokybei (žr. 5.3 skyrių). Pranešimai apie žmonėms pasitaikiusius atvejus parodė, kad kai kurie SSRI turėjo grįžtamą poveikį spermos kokybei. Žmogaus vaisingumui poveikio iki šiol nepastebėta.

Nėštumas

Paskelbti duomenys apie citalopramo vartojusias nėščias moteris (stebėta daugiau kaip 2500 nėštumų baigčių) toksinio apsigimimus sukeliančio poveikio vaisiui ir naujagimiui nerodo. Vis dėl to, citalopramo nėštumo metu vartoti negalima, išskyrus neabejotinai būtinus atvejus ir tik atidžiai apsvarsčius naudos ir rizikos santykį.

Epidemiologinių tyrimų duomenys rodo, kad SSRI vartojimas nėštumo metu, ypač nėštumo pabaigoje, gali didinti pastovios plaučių hipertenzijos naujagimiui (PPHN) riziką. Stebima rizika yra apytiksliai 5 atvejai iš 1000 nėštumų. Paprastai 1 ar 2 NPPH atvejai tenka 1000 nėštumų.

Jei motina vartojo citalopramo vėlyvoje nėštumo stadijoje, ypač trečiąjį trimestrą, kūdikius reikia stebėti. Nėštumo metu reikia vengti staigiai nutraukti gydymą.

Kūdikiams, kurių motinos vartojo SSRI/SNRI paskutiniaisiais nėštumo mėnesiais, gali pasireikšti sekantys simptomais: kvėpavimo distresas, cianozė, apnėja, traukuliai, nestabili temperatūra, maitinimo sutrikimai, vėmimas, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, tremoras, suirzimas, dirglumas, letargija, nuolatinis verksmas, mieguistumas ir apsunkintas miegas. Šie simptomai gali pasireikšti dėl serotoninerginio poveikio ar kaip nutraukimo simptomai. Dažniausiai komplikacijos pasireiškia iš karto ar greitai (< nei per 24 valandas) po gimdymo.

Žindymas

Citalopramas išsiskiria su motinos pienu. Nustatyta, kad žindantis kūdikis gaus apie 5% su svoriu susijusios motinos paros dozės (mg/kg). Poveikio kūdikiams nėra arba jis minimalus. Tačiau turimų duomenų nepakanka, kad įvertinti riziką kūdikiui. Rekomenduojama elgtis atsargiai. Kūdikio krūtimi maitinimas galimas tik nustačius, kad kūdikiui žindymo nauda bus didesnė už galimo nepageidaujamo poveikio riziką.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Citalopramo įtaka gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus yra silpna arba vidutinio stiprumo. Psichotropiniai medikamentai gali mažinti gebėjimą priimti sprendimus ir skubiu atveju reaguoti. Pacientą reikia informuoti apie tokį poveikį ir įspėti, kad citalopramo vartojimo metu gebėjimas vairuoti ir valdyti mechanizmus gali sutrikti.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Gydant citalopramu, nepageidaujamos reakcijos paprastai būna silpnos ir trumpalaikės. Jų dažniausiai atsiranda pirmosiomis gydymo savaitėmis. Depresijai palengvėjus, jos paprastai išnyksta.

Atsako priklausomybė nuo dozės nustatyta tokioms reakcijoms: smarkesnis prakaitavimas, burnos džiūvimas, nemiga, mieguistumas, viduriavimas, pykinimas, nuovargis.

Lentelėje išvardytos arba klinikinių dvigubai aklu būdu atliktų placebu kontroliuojamų tyrimų metu ≥ 1% pacientų, arba po vaistinio preparato patekimo į rinką pasireiškusios su SSRI ir (arba) citalopramo vartojimu susijusios nepageidaujamos reakcijos. Dažnio apibūdinimai: labai dažni (≥ 1/10), dažni (≥ 1/100, < 1/10), nedažni (≥ 1/1 000, < 1/100), reti (≥ 1/10 000, < 1/1 000), labai reti (< 1/10 000), dažnis nežinomas (negali būti įvertintas pagal turimus duomenis).

Citalopramo grupėje/placebo grupėje = 1346/545 pacientų.

¹ QT pailgėjimas

Po vaistinio preparato pasirodymo rinkoje gauta pranešimų apie QT intervalo pailgėjimo ir skilvelinės aritmijos, įskaitant paroksizminę polimorfinę skilvelių tachikardiją, atvejus. Toks poveikis dažniausiai atsirado pacientėms moterims, ligoniams, kuriems buvo hipokaliemija, bei pacientams, kurių QT jau buvo pailgėjęs ar kurie sirgo kitomis širdies ligomis (žr. 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ir 5.1 skyrius).

² Buvo gauta pranešimų apie minčių apie savižudybę ir savižudiško elgesio atvejus vartojant citalopramą ir netrukus po gydymo nutraukimo (žr. 4.4 skyrių).

Abstinencijos simptomai nebevartojant selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių (SSRI)

Nebevartojant citalopramo (ypač jei gydymas nutraukiamas staiga), paprastai pasireiškia abstinencijos simptomai. Dažniausi simptomai yra galvos svaigimas, jutimų sutrikimai (įskaitant paresteziją), miego sutrikimai (įskaitant nemigą ir intensyvius sapnus), ažitacija arba nerimas, pykinimas ir (arba) vėmimas, tremoras, sutrikimas, prakaitavimas, galvos skausmas, viduriavimas, dažnas širdies plakimas, emocinis nestabilumas, dirglumas ir regėjimo sutrikimai. Paprastai šie simptomai yra lengvi arba vidutinio sunkumo, tačiau kai kuriems pacientams jie gali būti sunkūs ir (arba) ilgalaikiai. Todėl, kai gydymą norima nutraukti, citalopramo dozę patariama mažinti palaipsniui (žr. 4.2 skyrių).

Kaulų lūžiai

Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad 50 metų ir vyresniems pacientams, vartojantiems SSRI ar TCA, padidėja kaulų lūžių tikimybė.

Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas

Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato pateikimo į rinką, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ esančią formą, ir atsiųsti ją paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt.

4.9 Perdozavimas

Toksinis poveikis

Plačių klinikinių citalopramo tyrimų duomenys apie vaistinio preparato perdozavimą riboti. Daugeliu atvejų kartu buvo perdozuota kitų vaistinių preparatų ar alkoholio. Būta mirtinų vieno citalopramo perdozavimo atvejų, visgi mirtinais atvejais dažniausiai kartu buvo perdozuota ir kitų vaistinių preparatų.

Perdozavimo simptomai

Perdozavus citalopramo, atsirado šių simptomų: traukuliai, tachikardija, mieguistumas, QT intervalo pailgėjimas, koma, vėmimas, drebulys, hipotenzija, širdies sustojimas pykinimas, serotonino sindromas, ažitacija, bradikardija, galvos svaigimas, Hiso pluošto kojytės blokada, QRS praplatėjimas, hipertenzija, midriazė, torsade de pointes, stuporas, prakaitavimas, protinės veiklos slopinimas, cianozė, hiperventiliacija, neuromuskulinis hiperaktyvumas, pakilusi kūno temperatūra bei prieširdžių ir skilvelų aritmija. Retais atvejais galima rabdomiolizė.

Gydymas

Specifinio priešnuodžio nėra. Gydymas simptominis ir palaikomasis. Reikia apsvarstyti, ar skirti aktyvuotos anglies, osmosiškai veikiančių laisvinančiųjų (tokių kaip natrio sulfatas) ir skrandžio praplovimą. Sąmonę praradusius pacientus reikia intubuoti. Reikia sekti EKG ir gyvybines funkcijas.

EKG rekomenduojama stebėti perdozavusiems ligoniams, kuriems yra stazinis širdies nepakankamumas ar aritmija su mažu širdies susitraukimų dažniu, kurie vartoja QT intervalą ilginančių preparatų ar kurių metabolizmas yra sutrikęs, pvz., yra kepenų funkcijos sutrikimas.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė - antidepresantai, selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai, ATC kodas - N06A B04.

Citalopramas yra antidepresantas, stipriai ir selektyviai slopinantis atgalinį 5-hidroksitripamino (5-HT, serotonino) sugrąžinimą į neuroną.

Veikimo būdas ir sukeliamas poveikis

Citalopramu gydant ilgai, poveikis 5-HT atgaliniam sugrąžinimui į neuroną nesilpnėja (tolerancijos nepasireiškia). Antidepresinis poveikis tikriausiai sukeliamas dėl specifinio atgalinio serotonino sugrąžinimo į neuronus slopinimo galvos smegenyse.

Atgalinio noradrenalino, dopamino ir gama aminosviesto rūgšties sugrąžinimo į neuroną citalopramas beveik neveikia. Cholinerginių, histamininių, įvairių adrenerginių, serotonininių bei dopamininių receptorių šis preparatas neveikia arba veikia tik labai silpnai.

Citalopramas yra dviciklis izobenzfurano darinys, kurio cheminė sudėtis nepanaši į rinkoje esančių triciklių, tetraciklių ar kitokių antidepresantų. Svarbiausias citalopramo metabolitas irgi selektyviai, tačiau silpniau, slopina atgalinį serotonino sugrąžinimą. Manoma, kad metabolitas neprisideda prie citalopramo sukeliamo antidepresinio poveikio.

Dvigubai koduoto placebu kontroliuoto EKG stebėjimo tyrimo su sveikais žmonėmis metu QTc (koreguoto pagal Fridericia) pokytis nuo pradinio rodmens buvo 7,5 ms (90% PI 5,9-9,1), vartojant 20 mg paros dozę, ir 16,7 ms (90% PI 15,0-18,4), vartojant 60 mg paros dozę (žr. 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ir 4.9 skyrius).

5.2 Farmakokinetinės savybės

Absorbcija

Išgertas citalopramas absorbuojamas greitai, didžiausia koncentracija kraujo plazmoje atsiranda vidutiniškai po 4 (1–7) val. Maistas absorbcijai įtakos nedaro. Biologinis prieinamumas yra maždaug 80%.

Pasiskirstymas

Tariamasis pasiskirstymo tūris yra 12–17 l/kg. Prie kraujo plazmos baltymų jungiasi mažiau negu 80% citalopramo ir jo metabolito.

Biotransformacija

Citalopramas metabolizuojamas į demetilcitalopramą, didemetilcitalopramą, citalopramo N-oksidą ir deaminintą propiono rūgšties darinį, kuris farmakologinio aktyvumo neturi. Demetilcitalopramas, didemetilcitalopramas ir citalopramo N-oksidas selektyviai, tačiau silpniau už citalopramą, slopina atgalinį serotonino sugrąžinimą į neuroną.

Svarbiausias metabolizme dalyvaujantis izofermentas yra CYP 2C19. Tam tikrą įtaką metabolizmui gali daryti ir CYP 3A4 bei CYP 2D6 izofermentai.

Eliminacija

Pusinės eliminacijos laikas kraujo plazmoje yra maždaug pusantros paros. Injekuoto citalopramo klirensas kraujo plazmoje yra maždaug 0,3–0,4 l/min., išgerto - apie 0,4 l/min. Daugiausiai (85%) citalopramo eliminuojama per kepenis, tam tikra dozės dalis (15%) pašalinama su šlapimu. 12–13% pavartotos dozės su šlapimu išsiskiria nepakitusio citalopramo pavidalu. Klirensas kepenyse yra maždaug 0,3 l/min., inkstuose - 0,05–0,08 l/min.

Pusiausvyrinė koncentracija nusistovi po 1–2 gydymo savaičių. Priklausomumas tarp pusiausvyrinės koncentracijos plazmoje ir dozės dydžio yra tiesinis. Vartojant 40 mg paros dozę, vidutinė koncentracija kraujo plazmoje būna apie 300 nmol/l. Tarp citalopramo koncentracijos kraujo plazmoje dydžio ir terapinio bei nepageidaujamo poveikio aiškaus priklausomumo nėra.

Ypatingos populiacijos

Senyvi (> 65 metų) žmonės

Dėl metabolizmo susilpnėjimo senyvų žmonių kraujo plazmoje citalopramo pusinės eliminacijos laikas būna ilgesnis, o klirensas mažesnis negu jaunų.

Kepenų funkcijos sutrikimas

Pacientų, kurių kepenų funkcija susilpnėjusi, organizme citalopramo eliminacija yra lėtesnė: pusinės eliminacijos laikas kraujo plazmoje būna maždaug 2 kartus ilgesnis, pusiausvyrinė koncentracija - apie 2 kartus didesnė negu žmonių, kurių kepenų funkcija normali, organizme.

Inkstų funkcijos sutrikimas

Jeigu yra silpnas arba vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas, citalopramo eliminacija vyksta lėčiau, tačiau dėl to didesnės įtakos farmakokinetikai neatsiranda. Apie ligonių, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas yra mažesnis negu 20 ml/min.), gydymą šiuo vaistiniu preparatu informacijos nėra.

Polimorfizmas

Žmonių, kurių organizme metabolizmas, veikiant CYP 2C19 izofermentams, yra silpnas, kraujo plazmoje citalopramo koncentracija būna 2 kartus didesnė negu tų žmonių, kurių organizme šis metabolizmas yra stiprus. Pacientų, kurių kepenyse metabolizmas, veikiant CYP 2D6 izofermentams, vyksta silpnai, organizme reikšmingo preparato ekspozicijos pokyčio nepastebėta (žr. 4.2 skyrių).

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Tyrimų su gyvūnais duomenimis, specifinio pavojaus žmogui medikamentas nekelia. Tokia išvada daroma remiantis įprastiniais ikiklinikiniais farmakologiniais saugumo, toksinio kartotinių dozių poveikio, genotoksinio bei kancerogeninio poveikio tyrimais. Kartotinių dozių toksinio poveikio tyrimų metu kai kuriuose žiurkių organuose atsirado fosfolipidozė. Toks laikinas poveikis būdingas ir kai kuriems lipofiliniams aminams ir jis nebūna susijęs su įtaka morfologijai ar funkcijai. Kokia šių rezultatų reikšmė klinikai, neaišku.

Embriotoksinio poveikio tyrimų metu žiurkių, vartojusių dideles dozes, nuo kurių joms pasireiškė toksinis poveikis, vaisiui atsirado skeleto sklaidos trūkumų. Toks poveikis gali priklausyti nuo farmakologinio aktyvumo arba būti antrinis, t. y. atsirasti dėl toksinio poveikio vaikingai patelei. Kokia galima rizika žmogui, nežinoma.

Tyrimų su gyvūnais duomenys rodo, kad citalopramas, kai ekspozicija buvo tokia, kuri laikoma pakankamai viršijančia maksimalią žmogui, gyvūnams sukelia vaisingumo ir nėštumo indekso sumažėjimą, mažina implantacijos skaičių bei sukelia spermos pakitimus.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Tablečių šerdis

Manitolis

Mikrokristalinė celiuliozė

Bevandenis koloidinis silicio dioksidas

Magnio stearatas

Tablečių plėvelė

Hipromeliozė

Makrogolis 6000

Titano dioksidas (E 171)

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

4 metai

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Šiam vaistiniam preparatui specialių laikymo sąlygų nereikia.

6.5 Talpyklės pobūdis ir jos turinys

Dėžutė, kurioje yra 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 98 arba 100 tablečių, supakuotų į PVC, PVDC ir aliuminio lizdines plokšteles.

Vienadozė lizdinė plokštelė, kurioje yra 100 tablečių.

LDPE dangteliu užsukta HDPE tablečių talpyklė, kurioje yra 30, 60, 100, 250 arba 500 tablečių.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti

Specialių reikalavimų atliekoms tvarkyti nėra.