Enalapril Vitabalans

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Enalapril Vitabalans 5 mg tabletės

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Vienoje tabletėje yra 5 mg enalaprilio maleato.

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Tabletė.

Enalapril Vitabalans 5 mg tabletės. Tabletės yra 8 mm skersmens, baltos, apvalios, plokščios, vienoje pusėje yra vagelė, skirta tabletei perlaužti.

Tabletę galima padalyti į lygias dozes.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

• Arterinės hipertenzijos gydymas.
• Simptominio širdies nepakankamumo gydymas.
• Simptominio širdies nepakankamumo profilaktika pacientams, kuriems yra besimptomė kairiojo širdies skilvelio disfunkcija (kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija <35%) (žr. 5.1 skyrių).

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Dozavimas

Dozė turi būti parenkama individualiai, atsižvelgiant į paciento būklę ir kraujospūdžio atsaką į vaistinį preparatą (žr. 4.2 skyrių).

Hipertenzija

Atsižvelgiant į hipertenzijos sunkumą ir paciento būklę, įprasta pradinė enalaprilio maleato dozė yra 5-20 mg (žr. toliau). Enalaprilio geriama vieną kartą per parą. Jei hipertenzija yra nesunki, rekomenduojama pradinė dozė yra 5-10 mg. Jeigu renino, angiotenzino ir aldosterono sistema labai suaktyvinta (pvz., renovaskulinės hipertenzijos, druskų ir (arba) skysčių stokos, širdies dekompensacijos arba sunkios hipertenzijos atvejais) po pirmosios vaisto dozės gali labai stipriai sumažėti kraujospūdis. Tokius pacientus patariama pradėti gydyti 5 mg arba mažesne doze, gydymo pradžioje ligonį turi stebėti gydytojas.

Jei iki gydymo pradžios pacientas vartojo didelę dozę diuretikų, galima skysčių stoka ir pradėjus gydyti enalapriliu atsiranda hipotenzijos rizika. Tokius ligonius patariama pradėti gydyti 5 mg arba mažesne vaisto doze.

Jeigu įmanoma, 2-3 paras prieš pradedant gydyti enalapriliu, reikia nutraukti diuretikų vartojimą. Reikia nuolat sekti inkstų funkciją ir kalio kiekį kraujo serume.

Įprastinė palaikomoji enalaprilio maleato paros dozė yra 20 mg, maksimali paros dozė - 40 mg.

Širdies nepakankamumas, besimptomė kairiojo širdies skilvelio disfunkcija

Gydant simptominį širdies nepakankamumą enalaprilio maleatu, papildomai vartojama diuretikų, prireikus, širdį veikiančių glikozidų ar beta adrenoblokatorių. Pacientams, sergantiems simptominiu širdies nepakankamumu arba besimptome kairiojo širdies skilvelio disfunkcija, pradinė Enalapril Vitabalans dozė yra 2,5 mg. Siekiant įvertinti pradinį medikamento poveikį kraujospūdžiui, Enalapril Vitabalans vartojama atidžiai prižiūrint gydytojui. Jei pradėjus gydyti širdies nepakankamumą enalaprilio maleatu simptominės hipotenzijos nebūna arba jei ji veiksmingai kompensuojama, dozę reikia palaipsniui didinti iki įprastinės 20 mg dozės, kurią galima gerti iš karto arba lygiomis dalimis per 2 kartus (priklausomai nuo to, kaip pacientas medikamentą toleruoja). Dozę palaipsniui didinti patariama per 2-4 savaites. Maksimali paros dozė yra 40 mg. Ji lygiomis dalimis geriama per 2 kartus.

Enalaprilio dozės didinimo pacientams, kuriems yra širdies nepakankamumas arba besimptomė kairiojo širdies skilvelio disfunkcija, rekomendacija

*ypatingo atsargumo reikia laikytis pacientams, kurių inkstų funkcija yra sutrikusi arba jie vartoja diuretikų (žr. 4.4 skyrių).

Prieš pradedant gydyti enalaprilio maleatu ir gydymo juo pradžioje reikia atidžiai sekti kraujospūdį ir inkstų funkciją (žr. 4.4 skyrių), nes buvo pranešimų apie hipotenzijos ir (daug rečiau) dėl jos pasireiškiančio inkstų nepakankamumo atvejus. Pacientams, kurie vartoja diuretikų, prieš pradedant gydyti enalapriliu, jei įmanoma, reikia sumažinti diuretikų dozę. Hipotenzijos atsiradimas pradėjus vartoti enalaprilio nereiškia, kad ji kartosis ilgalaikio gydymo metu, be to, ji netrukdo toliau vaisto vartoti. Taip pat reikia nuolat sekti kalio kiekį kraujo serume ir inkstų funkciją.

Dozavimas inkstų nepakankamumo atveju

Paprastai reikia pailginti laiko tarpus tarp enalaprilio vartojimo ir (arba) sumažinti vaistinio preparato dozę

* žr. 4.4 skyrių: dializuojami pacientai.

Enalaprilis pašalinamas dializės būdu. Tomis dienomis, kai pacientas nedializuojamas, dozę reikia koreguoti, atsižvelgiant į kraujospūdžio atsaką į gydymą.

Senyvi pacientai

Dozė turi būti nustatoma, atsižvelgiant į senyvų pacientų inkstų funkciją (žr. 4.4 skyriuje „Inkstų funkcijos sutrikimas“).

Vaikų populiacija

Apie enalaprilio vartojimą vaikų hipertenzijai gydyti, klinikinių tyrimų duomenų sukaupta nepakankamai (žr. 4.4, 5.1 ir 5.2 skyrius). Pacientams, kurie tabletę nuryti gali, dozę reikia parinkti, atsižvelgiant į ligonio būklę ir kraujospūdžio atsaką į gydymą. Pacientams, sveriantiems nuo 20 kg iki 50 kg, rekomenduojama pradinė dozė yra 2,5 mg, sveriantiems 50 kg ir daugiau – 5 mg. Enalaprilio reikia gerti kartą per parą. Dozę reikia koreguoti įvertinus paciento būklę. Pacientams, kurie sveria nuo 20 kg iki 50 kg, didžiausia paros dozė yra 20 mg, kurie sveria 50 kg ir daugiau - 40 mg (žr. 4.4 skyrių).

Enalapriliu nerekomenduojama gydyti naujagimių ir vaikų, kurių inkstų glomerulų filtracijos greitis yra < 30 ml/min./1,73 m² kūno paviršiaus ploto, nes apie vaisto vartojimą tokiems pacientams duomenų nėra.

Vartojimo metodas

Vaistinio preparato vartojama per burną.

Enalaprilio maleato absorbcijai maistas įtakos nedaro.

4.3 Kontraindikacijos

• Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai, arba bet kuriam AKF inhibitoriui;
• anksčiau buvo pasireiškusi, susijusi su gydymu AKF inhibitoriais, angioneurozinė edema;
• yra paveldėta arba idiopatinė angioneurozinė edema;
• yra antras arba trečias nėštumo trimestras (žr. 4. 4 ir 4.6 skyrių);
• Pacientams, kurie serga cukriniu diabetu arba kurių inkstų funkcija sutrikusi (GFG < 60 ml/min/1,73 m²), Enalapril Vitabalans negalima vartoti kartu su preparatais, kurių sudėtyje yra aliskireno (žr. 4.5 ir 5.1 skyrius).

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Simptominė hipotenzija

Pacientams, sergantiems nekomplikuota hipertenzija, simptominė hipotenzija pasireiškia retai. Ji labiau tikėtina tiems enalaprilio vartojantiems hipertenzija sergantiems pacientams, kurių organizme trūksta skysčių, pvz., dėl diuretikų vartojimo, druskos kiekio maiste ribojimo, gydymo dialize, vėmimo ar viduriavimo (žr. 4.5 bei 4.8 skyrius). Simptominės hipotenzijos atvejų pastebėta širdies nepakankamumu, kaip susijusiu taip ir nesusijusiu su inkstu nepakankamumu, sergantiems žmonėms. Didžiausia tokio poveikio tikimybė yra pacientams, sergantiems sunkesnio laipsnio širdies nepakankamumu, kurį rodo didelės kilpinių diuretikų dozės vartojimas, hiponatremija ar funkcinis inkstų veiklos sutrikimas. Tokius ligonius pradėti gydyti enalapriliu reikia gydytojui prižiūrint ir koreguojant enalaprilio ir (arba) diuretikų dozę atidžiai sekti jų būklę. Panašiai reikia elgtis su pacientais, kurie serga išemine širdies arba galvos smegenų kraujagyslių liga, kadangi labai sumažėjus kraujospūdžiui juos gali ištikti miokardo infarktas ar insultas.

Jei pasireiškia hipotenzija, ligonį būtina paguldyti ant nugaros, prireikus, į veną infuzuoti fiziologinio natrio chlorido tirpalo. Laikina hipotenzija nėra kontraindikacija toliau preparato vartoti, jei padidinus skysčio kiekį organizme, kraujo spaudimas padidėja.

Kai kuriems širdies nepakankamumu sergantiems pacientams, kurių kraujospūdis yra normalus arba sumažėjęs, enalaprilis gali labiau sumažinti sisteminį kraujospūdį. Toks poveikis tikėtinas, tačiau paprastai dėl to vaisto vartojimo nutraukti nereikia. Jei hipotenzija tampa simptominė, gali prireikti sumažinti dozę ir (arba) nutraukti diuretiko ir (arba) enalaprilio vartojimą.

Aortos ar dviburio vožtuvo stenozė arba hipertrofinė kardiomiopatija

Pacientams, kuriems yra kairiojo širdies skilvelio vožtuvų ar kraujo ištekėjimo iš jo obstrukcija, AKF inhibitorių, kaip ir kitokių kraujagysles plečiančių preparatų, reikia vartoti atsargiai. Jei pasireiškė kardiogeninis šokas ar hemodinamikai reikšminga obstrukcija, AKF inhibitorių vartoti negalima.

Inkstų funkcijos sutrikimas

Jei inkstų funkcija sutrikusi (kreatinino klirensas <80 ml/min.) pradinę enalaprilio dozę reikia nustatyti atsižvelgiant į kreatinino klirensą (žr. 4.2 skyrių) bei į tolesnę paciento inkstų funkcijos reakciją į gydymą. Kalio ir kreatinino koncentracijos kraujyje tyrimai šiems pacientams turi būti įprastinė procedūra.

Dažniausiai inkstų nepakankamumas, vartojant enalaprilio, pastebėtas pacientams, kurie serga sunkiu širdies nepakankamumu ar inkstų liga, įskaitant inkstų arterijų stenozę. Laiku pastebėtas ir tinkamai gydomas su enalaprilio vartojimu susijęs inkstų nepakankamumas paprastai būna laikinas.

Kai kuriems hipertenzija sergantiems žmonėms, kuriems prieš pradedant gydyti aiškios inkstų ligos nebuvo, enalaprilio vartojant kartu su diuretiku, padidėjo šlapalo bei kreatinino koncentracija kraujyje. Tokiu atveju gali prireikti sumažinti enalaprilio dozę ir (arba) nutraukti diuretikų vartojimą. Tokių požymių atsiradimas leidžia daryti prielaidą, kad paciento pagrindinė liga - inkstų arterijų stenozė (žr. 4.4 skyriuje „Renovaskulinė hipertenzija“).

Renovaskulinė hipertenzija

AKF inhibitoriais gydomiems pacientams, kuriems yra abiejų inkstų arba vieno (jei funkcionuoja tik vienas), arterijų stenozė, yra didesnė hipotenzijos ir inkstų nepakankamumo rizika.

Inkstų funkcijos sutrikimas gali pasireikšti ir nereikšmingais kreatinino kiekio kraujo serume pakitimais. Todėl tokius ligonius reikia pradėti gydyti atidžiai gydytojui prižiūrint, maža vaisto doze, kurią didinti reikia atsargiai, atidžiai sekant inkstų funkciją.

Inkstų persodinimas

Pacientų, kuriems neseniai persodintas inkstas, gydymo enalapriliu patirties nėra. Todėl jiems šio vaisto vartoti nerekomenduojama.

Kepenų nepakankamumas

Gydymas AKF inhibitoriais siejamas su retais atvejais pasireiškiančiu sindromu, kuris prasideda cholestazine gelta arba hepatitu ir progresuoja iki žaibiškos kepenų nekrozės ir (kartais) mirties. Šio sindromo patogenezė nežinoma. Jeigu vartojant AKF inhibitorių pacientui atsiranda gelta ar reikšmingai padidėja kepenų fermentų kiekis kraujyje, preparato vartojimą būtina nutraukti, o gydytojas ligonį turi tinkamai stebėti.

Neutropenija arba agranulocitozė

Kai kuriems AKF inhibitorių vartojantiems ligoniams atsirado sunki neutropenija arba agranulocitozė, trombocitopenija ar anemija. Jei paciento inkstų funkcija normali ir nėra kitokių komplikacijų, neutropenija atsiranda retai. Ypač atsargiai enalapriliu reikia gydyti ligonius, kurie serga kolagenine kraujagyslių liga, vartoja imuninę sistemą slopinančių preparatų, alopurinolio arba prokainamido, kuriems yra keli iš šių rizikos veiksnių, ypatingai tuo atveju, jeigu prieš pradedant gydyti yra sutrikusi inkstų funkcija. Kai kuriems šių ligonių prasidėjo sunki infekcinė liga, kurios intensyvus gydymas antibiotikais ne visada buvo veiksmingas. Tokį pacientą gydant enalapriliu, patariama periodiškai kontroliuoti baltųjų kraujo ląstelių kiekį kraujyje ir perspėti jį, kad, atsiradus bet kokiam infekcinės ligos požymiui, kreiptųsi į gydytoją.

Padidėjęs jautrumas arba angioneurozinė edema

Pranešama, kad pacientams, gydomiems AKF inhibitoriais, buvo angioneurozinės veido, galūnių, lūpų, liežuvio, tikrojo balso aparato ir (arba) gerklų edemos atvejų. Toks poveikis galimas bet kuriuo gydymo laikotarpiu. Jam pasireiškus, enalaprilio vartojimą būtina nedelsiant nutraukti, pradėti tinkamai ligonį gydyti ir stebėti, kol simptomai visiškai išnyks. Net ir tais atvejais, kai patinimas, apėmęs tik veidą ir lūpas, dažniausiai išnyksta ir nepasireiškia kvėpavimo sutrikimas, pacientus reikia ilgai sekti, kadangi antihistamininių preparatų ir kortikosteroidų poveikis gali būti nepakankamas.

Labai retai angioneurozinė edema, apimanti gerklas arba liežuvį, gali būti mirtina. Jei sutinsta liežuvis, tikrasis balso aparatas ar gerklos, galima kvėpavimo takų obstrukcija, ypač tiems ligoniams, kuriems anksčiau buvo operuoti kvėpavimo takai. Jei patinimas apima liežuvį, tikrąjį balso aparatą arba gerklas, gali pasireikšti kvėpavimo takų obstrukcija. Tokiu atveju būtina nedelsiant pradėti tinkamai gydyti: po oda sušvirkšti 1:1000 epinefrino tirpalo (0,3-0,5 ml) ir (arba) užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą.

AKF inhibitoriais gydomiems juodaodžiams pacientams angioneurozinė edema pasireiškia dažniau negu nejuodaodžiams.

Ligoniams, kuriems buvo atsiradusi su AKF inhibitorių vartojimu nesusijusi angioneurozinė edema, gydymo šiais preparatais metu jos pasireiškimo rizika yra didesnė (žr. 4.3 skyrių).

Anafilaktoidinės reakcijos, atsiradusios desensibilizacijos plėviasparnių vabzdžių nuodais metu

AKF inhibitorių vartojantiems ligoniams, kuriems buvo atliekama desensibilizacija plėviasparnių vabzdžių nuodais, retais atvejais pasireiškė gyvybei pavojingos anafilaktoidinės reakcijos. Prieš kiekvieną specifinės imuninės terapijos (desensibilizacijos) procedūrą AKF inhibitorių vartojimą reikia laikinai nutraukti.

Anafilaktoidinės reakcijos mažo tankio lipoproteinų (MTL) aferezės metu

AKF inhibitorių vartojantiems ligoniams MTL aferezės dekstrano sulfatu metu retais atvejais pasireiškė gyvybei pavojingos anafilaktoidinės reakcijos. Prieš kiekvieną aferezę AKF inhibitorių vartojimą reikia laikinai nutraukti.

Hemodializuojami pacientai

Pastebėta, kad AKF inhibitorių vartojantiems pacientams, hemodializuojamiems didelio laidumo membranomis (pvz., AN 69Ò) buvo anafilaktoidinių reakcijų atvejų. Todėl tokių ligonių dializei reikia naudoti kitokio tipo membranas arba juos gydyti kitos grupės antihipertenziniais preparatais.

Hipoglikemija

Pirmą gydymo AKF inhibitoriais mėnesį reikia atidžiai kontroliuoti cukriniu diabetu sergančių pacientų, vartojančių geriamuosius preparatus ar insuliną nuo diabeto, gliukozės kiekį kraujyje (žr. 4.5 skyrių).

Kosulys

Pastebėta, kad kai kurie AKF inhibitorių vartojantys pacientai pradėjo kosėti. Būdinga tai, kad kosulys paprastai būna sausas, išsilaikantis ir išnyksta nutraukus gydymą AKF inhibitoriais. Jei kosulys prasideda, reikia nustatyti, ar jo priežastis nėra AKF inhibitorių poveikis.

Operacija arba anestezija

Ligoniams, kuriems atliekama didelė operacija arba anestezija sukeliama preparatais, mažinančiais kraujospūdį, enalaprilis gali blokuoti antrinį angiotenzino II atsiradimą dėl kompensacinio renino išsiskyrimo. Jei nusprendžiama, kad hipotenzija yra būtent tokios kilmės, ją galima pašalinti padidinus cirkuliuojančio skysčio tūrį.

Hiperkalemija

Kai kurių pacientų, gydytų AKF inhibitoriais, įskaitant enalaprilio maleatą, kraujo serume padidėjo kalio koncentracija. Ligoniams, kurie yra vyresni kaip 70 metų, serga inkstų nepakankamu (arba jiems inkstų funkcijos sutrikimas pasunkėjo), cukriniu diabetu, kai kuriais atvejais, ypač jei pasireiškia dehidracija, ūminė širdies dekompensacija, metabolinė acidozė ir kartu vartojama kalį organizme sulaikančių diuretikų (pvz., spironolaktono, eplerenono, triamtereno, arba amilorido), kalio papildų, druskų pakaitalų, kuriuose yra kalio, arba kitokių vaistinių preparatų, didinančių kalio kiekį kraujo serume (pvz., heparino) hiperkalemijos rizika yra didesnė. Ligoniams, kurių inkstų funkcija yra sutrikusi, vartojant papildų, kuriuose yra kalio, kalį sulaikančių diuretikų arba druskų pakaitalų, kuriuose yra kalio, kraujo serume gali reikšmingai padidėti kalio koncentracija. Hiperkalemija gali sukelti sunkią, kartais mirtiną, aritmiją. Jei bet kokio iš minėtų preparatų kartu su enalapriliu vartoti būtina, rekomenduojama laikytis atsargumo ir dažnai tirti kalio kiekį kraujo serume (žr. 4.5 skyrių).

Litis

Paprastai ličio kartu su enalapriliu vartoti nerekomenduojama (žr. 4.5 skyrių).

Vaikų populiacija

Vyresnių nei 6 metų vaikų, sergančių hipertenzija, gydymo veiksmingumas ir saugumas ištirtas nepakankamai, bei gydymo patirties kitų indikacijų atveju nėra. Apie vaisto farmakokinetiką vyresnių nei 2 mėnesių vaikų organizme duomenų nepakanka (žr. 4.2, 5.1 ir 5.1 skyrius). Kitų indikacijų, išskyrus hipertenziją, atveju enalapriliu vaikų gydyti nerekomenduojama.

Enalapriliu nerekomenduojama gydyti naujagimių ir vaikų, kurių inkstų glomerulų filtracijos greitis <30 ml/min/1,73 m², nes apie vaisto vartojimą tokiais atvejais duomenų nėra (žr. 4.2 skyrių).

Nėštumas

Nėštumo laikotarpiu gydymą pradėti AKF inhibitoriais negalima, nebent gydymą būtina tęsti AKF inhibitoriumi. Todėl planuojanti pastoti moteris turi AKF inhibitorius keisti kitais antihipertenziniais vaistais, kurių vartojimo saugumas nėštumo periodu yra įrodytas. Jei yra nustatytas nėštumas, gydymą AKF inhibitoriais būtina nedelsiant nutraukti, ir, prireikus pradėti alternatyvų gydymą (žr. 4.3 ir 4.6 skyrius).

Etniniai skirtumai

Kaip ir kitų AKF inhibitorių, enalaprilio kraujospūdį mažinantis poveikis yra akivaizdžiai silpnesnis juodaodžiams, palyginti su nejuodaodžiais, tikriausiai dėl to, kad juodaodžių, sergančių hipertenzija, kraujyje dažniau būna mažas renino kiekis.

Dvigubas renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos (RAAS) nuslopinimas

Turima įrodymų, kad kartu vartojant AKF inhibitorių, angiotenzino II receptorių blokatorių ar aliskireną padidėja hipotenzijos, hiperkalemijos ir inkstų funkcijos susilpnėjimo (įskaitant ūminį inkstų nepakankamumą) rizika. Todėl nerekomenduojama dvigubai nuslopinti RAAS, vartojant AKF inhibitorių, angiotenzino II receptorių blokatorių ar aliskireno derinį (žr. 4.5 ir 5.1 skyrius).

Vis dėlto, jei dvigubas nuslopinimas laikomas absoliučiai būtinu, šis gydymas turi būti atliekamas tik prižiūrint specialistams ir dažnai bei atidžiai tiriant inkstų funkciją, elektrolitų koncentraciją bei kraujospūdį.

Pacientams, sergantiems diabetine nefropatija, negalima kartu vartoti AKF inhibitorių ir angiotenzino II receptorių blokatorių.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Kalio išsiskyrimą sulaikantys diuretikai arba kalio preparatai

AKF inhibitoriai mažina diuretikų sukeliamą kalio išsiskyrimą. Kalį organizme sulaikantys diuretikai (pvz., spironolaktonas, eplerenonas, triamterenas arba amiloridas), kalio papildai arba druskos pakaitalai, kuriuose yra kalio, gali sukelti reikšmingą kalio koncentracijos kraujo serume padidėjimą. Jei minėtų preparatų kartu vartoti būtina dėl hipokalemijos, tai reikia daryti atsargiai ir dažnai tiriant kalio koncentraciją kraujo serume (žr. 4.4 skyrių).

Diuretikai (tiazidiniai ar kilpiniai diuretikai)

Didele diuretiko doze gydomų pacientų organizme gali trūkti skysčių, todėl, pradėjus vartoti enalaprilio, kyla hipotenzijos rizika (žr. 4.4 skyrių). Hipotenzinis poveikis gali susilpnėti, jeigu nutraukiamas diuretiko vartojimas, padidinamas cirkuliuojančio kraujo tūris arba druskos vartojimas arba pradedama gydyti maža enalaprilio maleato doze (žr.4.2 skyrių).

Kiti antihipertenziniai preparatai

Kartu vartojant kitokių antihipertenzinių preparatų, gali stiprėti enalaprilio hipotenzinis poveikis. Kartu vartojant nitroglicerino, kitų nitratų arba kitų kraujagysles plečiančių preparatų, kraujospūdis gali sumažėti dar labiau.

Litis

Pastebėta, kad vartojant kartu su AKF inhibitoriais ličio preparatų, laikinai padidėja ličio koncentracija kraujyje ir sustiprėja toksinis jo poveikis. Kartu su AKF inhibitoriais vartojami tiazidiniai diuretikai gali dar labiau padidinti ličio koncentraciją ir AKF sukeltą toksinio jo poveikio riziką. Kartu su AKF inhibitoriais ličio vartoti nerekomenduojama, bet jei toks derinys būtinas, reikia atidžiai kontroliuoti ličio koncentraciją kraujo serume (žr. 4.4 skyrių).

Tricikliai antidepresantai, antipsichoziniai preparatai, anestetikai, migdomieji

Kartu su AKF inhibitoriais vartojant kai kuriuos anestetikus, triciklius antidepresantus arba antipsichozinius vaistus, kraujospūdis gali sumažėti dar labiau (žr. 4.4 skyrių).

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

Ilgalaikis nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojimas gali susilpninti AKF inhibitorių antihipertenzinį poveikį.

Kartu vartojamų NVNU, įskaitant ciklooksigenazės 2 inhibitorius, ir AKF inhibitorių poveikis kalio kiekio didėjimui kraujyje yra adityvus ir gali pablogėti inkstų funkcija. Šis poveikis dažniausiai būna laikinas. Retai gali pasireikšti ūminis inkstų nepakankamumas, ypač pacientams, kurių inkstų funkcijai gresia pavojus, pvz., senyviems žmonėms ar dehidruotiems ligoniams, įskaitant tuos, kurie vartoja diuretikus. Tokie pacientai turi vartoti pakankamai skysčių ir būtina tirti paciento inkstų funkciją prieš gydymą ir periodiškai po.

Aukso preparatai

Pacientams, kurie yra gydomi injekuojamais aukso preparatais (natrio aurotiomalatu) ir kartu vartoja AKF inhibitorių, įskaitant enalaprilio, retais atvejais pasireiškia panaši į nitratų sukeliamą reakcija (veido paraudimas, pykinimas, vėmimas ir kraujospūdžio sumažėjimas).

Simpatinę nervų sistemą stimuliuojantys preparatai

Simpatikomimetikai gali silpninti antihipertenzinį AKF inhibitorių poveikį.

Vaistiniai preparatai nuo cukrinio diabeto

Epidemiologinių tyrimų rezultatai rodo, kad dėl kartu su AKF inhibitoriais vartojamų medikamentų nuo cukrinio diabeto (insulino, geriamųjų gliukozės kiekį kraujyje mažinančių preparatų) gali labiau mažėti gliukozės kiekis kraujyje ir atsirasti hipoglikemijos rizika. Toks poveikis labiau tikėtinas pirmomis gydymo savaitėmis ir pacientams, kurių inkstų veikla sutrikusi (žr. 4.4 ir 4.8 skyrius).

Alkoholis

Alkoholis sustiprina AKF inhibitorių hipotenzinį poveikį.

Acetilsalicilo rūgštis, tromboliziniai preparatai ir beta adrenoblokatoriai

Enalaprilį galima saugiai vartoti kartu su acetilsalicilo rūgštimi (širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms gydyti vartojamomis dozėmis), tromboliziniais preparatais ir beta adrenoblokatoriais.

Alopurinolis, imuninę sistemą slopinantys preparatai ir prokainamidas

Vartojant kartu su AKF inhibitoriais, didėja leukopenijos atsiradimo rizika.

Klinikinių tyrimų duomenys parodė, kad, palyginti su vieno RAAS veikiančio preparato vartojimu, dvigubas renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos (RAAS) nuslopinimas, kai vartojamas AKF inhibitorių, angiotenzino II receptorių blokatorių ar aliskireno derinys, siejamas su dažniau pasitaikančiais nepageidaujamais reiškiniais, tokiais kaip hipotenzija, hiperkalemija ir inkstų funkcijos susilpnėjimas (įskaitant ūminį inkstų nepakankamumą).(žr. 4.3, 4.4 ir 5.1 skyrius).

4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumas

Pirmuoju nėštumo trimestru enalaprilio maleato vartoti nerekomenduojama (žr. 4.4 skyrių). Antrą ir trečią nėštumo trimestrą AKF inhibitorių vartoti draudžiama (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius).

Epidemiologiniai AKF inhibitorių vartojimo rizikos pirmuoju nėštumo trimestru teratogeninio poveikio tyrimai nėra informatyvūs. Vis dėlto, nedidelės rizikos atmesti negalima. Jei gydymą būtina tęsti AKF inhibitoriumi, planuojanti pastoti moteris AKF inhibitorius turi pakeisti kitais antihipertenziniais vaistais, kurių vartojimo saugumas nėštumo periodu yra žinomas. Jei yra nustatytas nėštumas, gydymą AKF inhibitoriumi būtina nedelsiant nutraukti, ir, prireikus, pradėti alternatyvų gydymą.

Yra žinoma, kad antrą ir trečią nėštumo trimestrą vartojant AKF inhibitorių, vaisiui sukeliamas toksinis poveikis: silpnėja inkstų funkcija, vystosi oligohidramnionas, sulėtėja kaukolės kaulėjimas. Naujagimiui pasireiškia toliau nurodytas toksinis poveikis: inkstų nepakankamumas, hipotenzija, hiperkalemija (žr. 5.3 skyrių).

Jei moteris nuo antro nėštumo trimestro vartojo AKF inhibitorių, patariama ultragarsu tirti vaisiaus inkstų funkciją ir kaukolę. Kūdikius, kurių motinos vartojo AKF inhibitorių, reikia atidžiai stebėti, ar nepasireiškia hipotenzija (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius).

Žindymas

Nepakankami farmakokinetiniai duomenys parodė, kad į žindyvės pieną išsiskiria labai maža AKF inhibitoriaus koncentracija (žr. 5.2 skyrių). Nors ši koncentracija atrodo nėra kliniškai reikšminga, vartoti Enalapril Vitabalans žindant kūdikį pirmą pogimdyminę savaitę ir anksčiau laiko gimusius kūdikius yra nerekomenduojama, dėl hipotetinės rizikos paveikti kardiovaskulinę ir inkstų funkcijas ir dėl nepakankamos klinikinės patirties. Vėliau, kai kūdikis vyresnis, Enalapril Vitabalans vartojimas žindyvei yra svarstytinas, jei jis žindyvei būtinas ir kūdikis bus nuolat sekamas dėl galimo nepageidaujamo poveikio.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Enalapril Vitabalans gebėjimą vairuoti ir valdyti mechanizmus veikia silpnai. Vairuojant ir valdant mechanizmus būtina turėti omenyje, jog kartais gali atsirasti svaigulys ar nuovargis.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Kiekvienoje dažnio grupėje nepageidaujamas poveikis pateikiamas mažėjančio sunkumo tvarka.

Nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip:

Labai dažni (≥ 1/10)

Dažni (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10)

Nedažni (nuo ≥ 1/1000 iki < 1/100)

Reti (nuo ≥ 1/10000 iki < 1/1000)

Labai reti (< 1/10000),

Dažnis nežinomas (negali būti įvertintas pagal turimus duomenis).

Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai

Nedažni: anemija (įskaitant aplazinę ir hemolizinę).

Reti: neutropenija, sumažėjęs hemoglobino kiekis, hematokrito rodmenų sumažėjimas, trombocitopenija, agranulocitozė, kaulų čiulpų slopinimas, pancitopenija, limfadenopatija, autoimuninės ligos.

Endokrininiai sutrikimai

Dažnis nežinomas: netinkamos antidiurezinio hormono sekrecijos sindromas (ang. syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH).

Metabolizmo ir mitybos sutrikimai

Nedažni: hipoglikemija (žr. 4.4 skyrių).

Psichikos sutrikimai

Dažni: depresija.

Nedažni: sumišimas, nemiga, nervingumas.

Reti: nenormalūs sapnai, miego sutrikimas.

Nervų sistemos sutrikimai

Dažni: galvos skausmas.

Nedažni: mieguistumas, parestezijos, svaigimas (vertigo).

Akių sutrikimai

Labai dažni: neryškus matymas.

Širdies sutrikimai

Dažni: krūtinės skausmas, širdies ritmo sutrikimas, krūtinės angina, tachikardija.

Nedažni:palpitacija, miokardo infarktas*.

Kraujagyslių sutrikimai

Labai dažni: svaigulys.

Dažni: hipotenzija (įskaitant ortostatinę hipotenziją), apalpimas.

Nedažni: dėl didelės hipotenzijos ypatingos rizikos pacientams (žr. 4.4 skyrių), kaip antrinė reakcija galima ortostatinė hipotenzija, insultas*.

Reti: Reino (Raynaud) sindromas.

Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai

Labai dažni: kosulys.

Dažni: dusulys.

Nedažni: gleivių tekėjimas iš nosies (rinorėja), gerklės skausmas, užkimimas, bronchų spazmas arba astma.

Reti: plaučių infiltratai, rinitas, alerginis alveolitas arba eozinofilinė pneumonija.

Virškinimo trakto sutrikimai

Labai dažni: pykinimas.

Dažni: viduriavimas, pilvo skausmas, skonio jutimo pakitimai.

Nedažni: žarnų nepraeinamumas, pankreatitas, vėmimas, dispepsija, vidurių užkietėjimas, anoreksija, skrandžio dirginimas, burnos džiūvimas, pepsinė opa.

Reti: stomatitas arba aftinis išopėjimas, glositas.

Labai reti: žarnų angioedema.

Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai

Reti: kepenų nepakankamumas, hepatitas (hepatoceliulinis arba cholestazinis), hepatitas, įskaitant nekrozę, cholestazė (įskaitant geltą).

Odos ir poodinio audinio sutrikimai

Dažni: išbėrimas, jautrumo padidėjimas arba angioneurozinė veido, galūnių, lūpų, liežuvio, tikrojo balso aparato ir (arba) gerklų edema (žr. 4.4 skyrių).

Nedažni: didelis prakaitavimas, niežulys, dilgėlinė, nuplikimas.

Reti: daugiaformė eritema, Stivenso-Džonsono (Stevens-Johnson) sindromas, eksfoliacinis dermatitas, toksinė epidermio nekrolizė, pūslinė, eritrodermija.

Buvo pranešimų apie atsiradusį kompleksą kelių arba visų šių simptomų: karščiavimo, serozito, vaskulito, mialgijos arba miozito, artralgijos arba artrito, teigiamo antinuklearinių antikūnų (ANA) testo, eritrocitų nusėdimo greičio (ENG) padidėjimo, eozinofilijos ir leukocitozės. Gali atsirasti odos išbėrimas arba kitokių jos pokyčių, padidėti jautrumas šviesai.

Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai

Nedažni: inkstų funkcijos sutrikimas, inkstų nepakankamumas, proteinurija.

Reti: oligurija.

Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai

Nedažni: impotencija.

Reti: ginekomastija.

Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai

Labai dažni: astenija.

Dažni: nuovargis.

Nedažni: mėšlungis, paraudimas dėl staigaus kraujo priplūdimo į odą, spengimas ausyse, negalavimas, karščiavimas.

Tyrimai

Dažni: hiperkalemija, kreatinino koncentracijos serume padidėjimas.

Nedažni: šlapalo koncentracijos kraujyje padidėjimas, hiponatremija.

Reti: kepenų fermentų bei bilirubino koncentracijos kraujo serume padidėjimas.

Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas

Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato pateikimo į rinką, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ esančią formą, ir atsiųsti ją paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt.

4.9 Perdozavimas

Duomenų apie enalaprilio perdozavimą žmogui yra nedaug. Dažniausi perdozavimo požymiai, kurie žinomi iki šiol, yra reikšminga hipotenzija, prasidedanti praėjus apytikriai 6 valandoms po tablečių išgėrimo kartu pasireiškia renino ir angiotenzino sistemos blokavimas, stuporas. Su AKF inhibitorių perdozavimu gali būti susiję tokie simptomai: šokas dėl sutrikusios kraujotakos, elektrolitų apykaitos sutrikimas, inkstų nepakankamumas, hiperventiliacija, tachikardija, palpitacija, bradikardija, svaigulys, nerimas, kosulys. Pastebėta, kad išgėrus 300 mg arba 400 mg enalaprilio, kraujo serume enalaprilato koncentracija būna atitinkamai 100 arba 200 kartų didesnė, lyginant su tokia po įprastinių gydomųjų dozių pavartojimo.

Perdozavus reikia infuzuoti į veną fiziologinio tirpalo. Jei pasireiškia hipotenzija, pacientą reikia paguldyti taip, kaip guldoma ištikus šokui. Prireikus galima, infuzuoti angiotenzino II ir (arba) švirkšti į veną katecholaminų. Jei vaisto išgerta neseniai, reikia imtis priemonių vaistui iš organizmo pašalinti (pvz., sukelti vėmimą, išplauti skrandį, duoti gerti adsorbuojamųjų preparatų bei natrio sulfato). Enalaprilatą iš kraujotakos galima pašalinti hemodialize (žr. 4.4 skyrių). Jei pasireiškia gydymui atspari bradikardija, gali tekti naudoti širdies stimuliatorių. Būtina nuolat stebėti gyvybinius požymius, nuolat tirti elektrolitų ir kreatinino kiekį kraujo serume.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė: AKF inhibitoriai, gryni, ATC kodas: C09AA02.

Enalapril Vitabalans (enalaprilio maleatas) yra enalaprilio maleato druska, dviejų aminorūgščių – L-alanino ir L-prolino, darinys. Angiotenziną konvertuojantis fermentas (AKF) yra peptidildipeptidazė, kuriai veikiant angiotenzinas I virsta kraujagysles sutraukiančia medžiaga angiotenzinu II. Po absorbcijos enalaprilis hidrolizės būdu verčiamas enalaprilatu, kuris slopina AKF. Dėl AKF slopinimo kraujo plazmoje sumažėja angiotenzino II, todėl padidėja kraujo plazmos renino aktyvumas (dėl to, kad nutraukiamas neigiamas grįžtamasis poveikis renino sekrecijai) ir sumažėja aldosterono sekrecija.

AKF identiškas kininazei II, todėl enalaprilis gali taip pat slopinti stipraus vazodepresinio peptido bradikinino irimą. Kokią įtaką šis poveikis daro gydomajam Enalapril Vitabalans poveikiui dar nenustatyta.

Veikimo mechanizmas

Nors manoma, kad Enalapril Vitabalans kraujospūdį mažinantis poveikis pasireiškia pirmiausia dėl renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos slopinimo, tačiau enalaprilis mažina kraujospūdį net tiems hipertenzija sergantiems pacientams, kurių organizme renino kiekis yra mažas.

Farmakodinaminis poveikis

Sergantiesiems hipertenzija enalaprilis sumažina kraujospūdį tiek stovint, tiek gulint, tačiau reikšmingai širdies ritmo nedažnina.

Simptominė su padėties pokyčiu susijusi hipotenzija atsiranda nedažnai. Kai kuriems pacientams optimalus kraujospūdžio sumažėjimas pasireiškia tik po kelių savaičių gydymo. Staiga nutraukus enalaprilio vartojimą kraujospūdis greitai nepadidėja.

Veiksmingas AKF slopinimas dažniausiai pasireiškia, praėjus 2-4 val. po individualiai parinktos enalaprilio maleato dozės pavartojimo. Daugeliui pacientų kraujospūdis pradeda mažėti apytikriai po 1 valandos, daugiausiai jis sumažėja po 4-6 valandų po pavartojimo. Poveikio trukmė priklauso nuo dozės. Vis dėlto rekomenduojamų dozių antihipertenzinis ir hemodinaminis poveikis išlieka mažiausiai 24 val.

Pirmine arterine hipertenzija sergančių pacientų hemodinamikos tyrimais nustatyta, kad kraujospūdžio mažėjimas buvo susijęs su periferinių arterijų pasipriešinimo mažėjimu ir minutinio širdies tūrio padidėjimu, o širdies ritmas nekito arba kito mažai. Išgėrus enalaprilio, padidėja inkstų kraujotaka, o glomerulų filtracijos greitis nekinta. Kad organizme susilaikytų natris ar vanduo, įrodymų nėra. Tačiau tiems pacientams, kuriems iki gydymo šiuo vaistu glomerulų filtracijos greitis buvo mažas, šis greitis paprastai padidėja.

Trumpalaikiais inkstų liga sergančių pacientų, kuriems buvo cukrinis diabetas arba jo nebuvo, tyrimais nustatyta, kad gydymo enalaprilio metu sumažėjo albumino, IgG ir bendro baltymo išsiskyrimas su šlapimu. Vartojant enalaprilio kartu su tiazidiniais diuretikais, abiejų preparatų kraujospūdį mažinantis poveikis būna mažų mažiausiai adityvus. Enalaprilis gali sumažinti arba apsaugoti nuo tiazidų sukeliamos hipokalemijos.

Širdies nepakankamumu sergantiems pacientams, kurie vartojo širdį veikiančių glikozidų ir diuretikus, išgertas arba injekuotas enalaprilio maleatas sumažino periferinių kraujagyslių pasipriešinimą ir kraujospūdį. Padidėjo minutinis širdies tūris, širdies ritmas (dažniausiai padažnėjęs pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu) suretėjo. Taip pat sumažėjo pleištinis plaučių kapiliarų slėgis. Pagerėjo fizinio krūvio toleravimas, sumažėjo širdies nepakankamumo sunkumas vertinant pagal NYHA kriterijus. Vartojant vaistą nuolat, šis jo poveikis išlieka. Pacientams, sergantiems lengvu arba vidutinio sunkumo širdies nepakankamumu, enalaprilis vėlino progresuojančią širdies dilataciją (išsiplėtimą), atsižvelgiant į kairiojo skilvelio tūrio diastolės pabaigoje bei sistolinio tūrio sumažėjimą ir išvarymo frakcijos pagerėjimą.

Klinikinis veiksmingumas ir saugumas

Daugiacentrio palyginamojo dvigubai koduoto placebo kontroliuojamo tyrimo (SOLVD profilaktikos tyrimas) metu buvo tirti pacientai, kuriems buvo besimptomė kairiojo širdies skilvelio disfunkcija (kairiojo skilvelio išvarymo frakcija <35%). Buvo lyginami 4228 pacientų, kurie atsitiktinių imčių būdu buvo suskirstyti į grupes: viena jų vartojo placebo (n=2117), kita - enalaprilio (N=2111), duomenys. Placebo grupėje 818 pacientų sirgo širdies nepakankamumas arba mirė (38,6%), palyginti su 630 enalaprilio grupės tiriamaisiais (29,8%) (rizikos sumažėjimas: 29%; 95% PI: 21-36%; p<0,001). 518 pacientų placebo grupėje (24,5%) ir 434 enalaprilio grupėje (20,6%) mirė arba buvo hospitalizuoti dėl naujai prasidėjusio arba pasunkėjusio širdies nepakankamumo (rizikos sumažėjimas: 20%; 95% PI: 9-30%; p<0,001).

Daugiacentrio palyginamojo dvigubai koduoto placebo kontroliuojamo tyrimo (SOLVD gydymo tyrimas) metu buvo tirti pacientai, kuriems buvo simptominis stazinis širdies nepakankamumas dėl sistolinės disfunkcijos (išvarymo frakcija <35%). 2569 pacientai, gydomi įprastinėmis priemonėmis nuo širdies nepakankamumo, atsitiktinių imčių būdu buvo suskirstyti į dvi grupes: viena jų buvo gydoma placebu (n=1284), kita - enalapriliu (n=1285). Placebo grupėje mirė 510 pacientų (39,7%), palyginti su 452 enalaprilio grupėje (35,2%) (rizikos sumažėjimas: 16%; 95% PI: 5-26%; p<0,0036). Dėl širdies ir kraujagyslių sutrikimų mirė 461 pacientas placebo grupėje, palyginti su 399 enalaprilio grupėje (rizikos sumažėjimas: 18%; 95% PI: 6-28%; p<0,002), mirčių dažnis daugiausiai sumažėjo dėl progresuojančio širdies nepakankamumo dažnio sumažėjimo (251 placebo grupėje, palyginti su 209 enalaprilio grupėje; rizikos sumažėjimas: 22%; 95% PI: 6-35%). Mažiau pacientų mirė arba buvo hospitalizuoti dėl širdies nepakankamumo pasunkėjimo (736 pacientai placebo grupėje ir 613 enalaprilio grupėje (rizikos sumažėjimas: 26%; 95% PI: 18-34%; p<0,0001). Iš viso SOLVD tyrimo metu enalaprilis pacientų, kuriems buvo kairiojo skilvelio disfunkcija, miokardo infarkto riziką sumažino 23% (95% PI: 11-34%; p<0,001), hospitalizacijos dėl nestabiliosios krūtinės anginos riziką - 20% (95% PI: 9-29%; p<0,001).

Dviem dideliais atsitiktinės atrankos, kontroliuojamais tyrimais (ONTARGET (angl. „ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial“) ir VA NEPHRON-D (angl. „The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes“)) buvo ištirtas AKF inhibitoriaus ir angiotenzino II receptorių blokatoriaus derinio vartojimas.

ONTARGET tyrime dalyvavo pacientai, kurių anamnezėje buvo širdies ir kraujagyslių ar smegenų kraujagyslių liga arba 2 tipo cukrinis diabetas ir susijusi akivaizdi organų-taikinių pažaida. VA NEPHRON-D tyrimas buvo atliekamas su pacientais, sergančiais 2 tipo cukriniu diabetu ir diabetine nefropatija.

Šie tyrimai neparodė reikšmingo teigiamo poveikio inkstų ir (arba) širdies ir kraujagyslių ligų baigtims ir mirštamumui, bet, palyginti su monoterapija, buvo pastebėta didesnė hiperkalemijos, ūminio inkstų pažeidimo ir (arba) hipotenzijos rizika. Atsižvelgiant į panašias farmakodinamines savybes, šie rezultatai taip pat galioja kitiems AKF inhibitoriams ir angiotenzino II receptorių blokatoriams.

Todėl pacientams, sergantiems diabetine nefropatija, negalima kartu vartoti AKF inhibitorių ir angiotenzino II receptorių blokatorių.

ALTITUDE (angl. „Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints“) tyrimu buvo siekiama ištirti, ar būtų naudingas aliskireno įtraukimas į standartinį pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu ir lėtine inkstų liga, širdies ir kraujagyslių liga arba abiem ligomis, gydymą AKF inhibitoriumi arba angiotenzino II receptorių blokatoriumi. Tyrimas buvo nutrauktas pirma laiko, nes padidėjo nepageidaujamų baigčių rizika. Mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų ir insulto atvejų skaičius aliskireno grupėje buvo didesnis nei placebo grupėje, o nepageidaujami reiškiniai ir sunkūs nepageidaujami reiškiniai (hiperkalemija, hipotenzija ir inkstų funkcijos sutrikimai) aliskireno grupėje taip pat pasireiškė dažniau nei placebo grupėje.

Vaikų populiacija

Hipertenzija sergančių vyresnių nei 6 metų vaikų gydymo patirtis yra ribota. Klinikinio tyrimo, kuriame dalyvavo 110 hipertenzija sergančių 6-16 metų vaikų, sveriančių 20 kg arba daugiau, kurių glomerulų filtracijos greitis buvo >30 ml/min/1,73m², metu, mažiau, kaip 50 kg sveriantys pacientai buvo gydomi 0,625 mg, 2,5 mg arba 20 mg enalaprilio paros doze, sveriantys 50 kg arba daugiau - 1,25 mg, 5 mg arba 40 mg enalaprilio paros doze. Kartą per parą vartojamas enalaprilis kraujospūdį prieš kitos dozės vartojimo laiką mažino priklausomai nuo dozės dydžio. Nuo dozės dydžio priklausomas antihipertenzinis enalaprilio poveikis buvo pastovus visų pogrupių (amžiaus, fizinio išsivystymo stadijos pagal Tanner skalę, lyties, rasės) tiriamiesiems. Mažiausios tirtos dozės, t. y. 0,625 mg ir 1,25 mg, atitinkančios vidutiniškai 0,02 mg/kg kūno svorio dozę kartą per parą, pastovaus antihipertenzinio poveikio nesukėlė. Maksimali tirta dozė buvo 0,58 mg/kg kūno svorio kartą per parą (ne daugiau kaip 40 mg). Nepageidaujamo poveikio pobūdis vaikams nesiskyrė nuo suaugusiųjų.

5.2 Farmakokinetinės savybės

Absorbcija

Išgertas enalaprilis greitai absorbuojamas, didžiausia jo koncentracija serume atsiranda per valandą. Remiantis išsiskyrimo su šlapimu duomenimis, išgėrus Enalapril Vitabalans tabletę, absorbuojama maždaug 60% enalaprilio. Virškinimo trakte esantis maistas įtakos enalaprilio absorbcijai neturi.

Absorbuotas išgertas enalaprilis greitai ir ekstensyviai hidrolizės būdu verčiamas enalaprilatu, kuris yra stiprus angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius. Didžiausia enalaprilato koncentracija serume būna praėjus maždaug 4 valandoms po enalaprilio tablečių išgėrimo. Geriant kartotines enalaprilio dozes, efektyvusis pusinis enalaprilato eliminacijos laikas yra 11 valandų. Žmonių, kurių inkstų funkcija normali, organizme nusistovėjusi pusiausvyrinė enalaprilato koncentracija būna po 4 gydymo parų.

Pasiskirstymas

Terapinės koncentracijos ribose prie žmogaus plazmos baltymų jungiasi ne daugiau kaip 60% enalaprilato.

Biotransformacija

Duomenų apie kitokį reikšmingą enalaprilio maleato metabolizmą, išskyrus virtimą enalaprilatu, nėra.

Eliminacija

Pirmiausia enalaprilato išsiskiria pro inkstus. Šlapime daugiausia būna enalaprilato (maždaug 40% dozės) bei nepakitusio enalaprilio (maždaug 20%).

Inkstų funkcijos sutrikimas

Pacientų, sergančių inkstų nepakankamumu, organizme enalaprilio maleato bei enalaprilato ekspozicija padidėja. Vartojant 5 mg enalaprilato dozę kartą per parą, pacientų, kuriems yra vidutinio sunkumo inkstų nepakankamumas (kreatinino klirensas yra 40‑60 ml/min.), organizme enalaprilato AUC tuo metu, kai apykaita pusiausvyrinė, buvo maždaug dvigubai didesnis nei pacientų, kurių inkstų funkcija normali, organizme. Jei inkstų funkcijos sutrikimas sunkus (kreatinino klirensas < 30 ml/min.), AUC padidėja maždaug 8 kartus. Pavartojus kartotines enalaprilio dozes, efektyvusis pusinės enalaprilato eliminacijos laikas ir laikas, per kurį nusistovi pusiausvyros apykaita, pailgėja (žr. 4.2 skyrių).

Enalaprilatą iš kraujotakos galima pašalinti hemodialize. Hemodializės metu klirensas yra 62 ml/min.

Vaikai ir paaugliai

Daugkartinių dozių farmakokinetika tirta 40 hipertenzija sirgusių berniukų ir mergaičių, kurių amžius buvo nuo 2 mėnesių iki 16 metų, organizme. Tiriamieji gėrė 0,07 - 0,14 mg enalaprilio maleato paros dozę. Reikšmingesnių enalaprilato farmakokinetikos skirtumų vaikų organizme nuo anksčiau nustatytų suaugusių žmonių organizme nerasta. Nustatyta, kad AUC (vertinant pagal dozę kūno svoriui) didėja priklausomai nuo vaiko amžiaus. Tačiau AUC padidėjimo nerasta, kai duomenys buvo vertinami pagal kūno paviršiaus plotą. Kai apykaita tapo pusiausvyrinė, vidutinis efektyvusis enalaprilato pusinis eliminacijos laikas buvo 14 val.

Žindymas

Penkioms moterims po gimdymo suvartojus po vienkartinę 20 mg dozę per burną po 4-6 valandų vidutinė didžiausia enalaprilio koncentracija piene buvo 1,7 mg/l (intervalas 0,54 -5,9 mg/l). Vidutinė didžiausia enalaprilato koncentracija piene buvo 1,7 mg/l (intervalas 1,2-2,3 mg/l); Didžiausia koncentracija buvo nustatoma įvairiu metu per 24 valandas. Naudojant gautus didžiausios koncentracijos duomenis, apskaičiuotas didžiausias enalaprilio suvartojimas vien tik motinos pienu maitinamam kūdikiui būtų 0,16 % nuo motinos atitinkamai pagal kūno svorį suvartotos dozės. Moters 11 mėnesių vartojančios per burną 10 mg per parą enalaprilio, didžiausia enalaprilio koncentracija piene susidarė praėjus 4 valandoms po dozės pavartojimo ir buvo 2 mg/l ir didžiausia enalaprilato koncentracija piene susidarė praėjus 9 valandoms po pavartojimo ir buvo 0,75 mg/l. Bendras enalaprilio ir enalaprilato kiekis piene per 24 valandas buvo atitinkamai 1,44 mg/l ir 0,63 mg/l. Enaprilato koncentracija piene buvo neišmatuojama (<0,2 mg/l) praėjus 4 valandoms po vienkartinės 5 mg enalaprilio dozės vienai žindyvei ir 10 mg kitoms dviems žindyvėms; enalaprilio koncentracijos nebuvo matuojamos.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Įprastų farmakologinio saugumo, kartotinių dozių toksiškumo, genotoksiškumo, galimo kancerogeniškumo ikiklinikinių tyrimų duomenys specifinio pavojaus žmogui nerodo. Toksinio poveikio reprodukcijai ikiklinikinių tyrimų su žiurkėmis duomenimis, enalaprilis vaisingumo ir reprodukcijos gebos neveikia, teratogeninio poveikio nesukelia. Vis dėlto, tyrimo metu nustatyta, kad žiurkių patelėms vaistinio preparato duodant prieš suporavimą ir vaikingumo bei laktacijos laikotarpiu, jauniklių žuvo daugiau. Nustatyta, kad preparato prasiskverbia per placentą, patenka į motinos pieną. Įrodyta, kad angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių vartojant antrą arba trečią nėštumo trimestrą pasireiškia toksinis poveikis vaisiui (gali pasireikšti išsigimimų ir (arba) vaisiaus žuvimas).

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Pregelifikuotas krakmolas

Kalcio-vandenilio fosfatas dihidratas

Talkas

Magnio stearatas

Mikrokristalinė celiuliozė

Povidonas K-29/32

Natrio-vandenilio karbonatas

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

2 metai.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti žemesnėje kaip 25 °C temperatūroje.

6.5 Talpyklės pobūdis ir jos turinys

Tabletės yra aliuminio folijos (Al/Al) lizdinėje plokštelėje.

Pakuotėje yra 28, 30, 56, 60, 98 arba 100 tablečių.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti

Specialių reikalavimų nėra.

Nesuvartotą vaistinį preparatą ar atliekas reikia tvarkyti laikantis vietinių reikalavimų.