ESTAN

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

ESTAN 20 mg plėvele dengtos tabletės

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

ESTAN 20 mg: kiekvienoje tabletėje yra 20 mg escitalopramo (oksalato pavidalu).

Pagalbinė medžiaga, kurios poveikis žinomas: laktozė monohidratas.

Kiekvienoje ESTAN 20 mg tabletėje yra 3,888 mg laktozės monohidrato.

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Plėvele dengta tabletė. 

ESTAN 20 mg: Beveik balta, ovali, abipus išgaubta, plėvele dengta tabletė su gilia laužimo vagele viršutinėje pusėje ir šoninėmis laužimo vagelėmis bei užrašu „E E“ apatinėje pusėje.

Tabletę galima padalyti į lygiais dozes.

4. KLINIKINĖ INFOAMCIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Didžiosios depresijos epizodų gydymas.

Panikos sutrikimo su agorafobija ar be jos gydymas.

Socialinio nerimo sutrikimo (socialinės fobijos) gydymas.

Generalizuoto nerimo sutrikimo gydymas.

Obsesinio - kompulsinio sutrikimo gydymas.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas 

Dozavimas

Didesnių kaip 20 mg paros dozių vartojimo saugumas yra neįrodytas.

Didžiosios depresijos epizodai

Įprastinė dozė, vartojama kartą per parą, yra 10 mg. Atsižvelgiant į konkretaus paciento reakciją, dozę galima padidinti iki didžiausios, t. y. 20 mg, paros dozės.

Paprastai antidepresinis poveikis pasireiškia po 2 - 4 savaičių gydymo. Išnykus simptomams, antidepresinio poveikio konsolidacijai vaisto reikia vartoti ne trumpiau kaip 6 mėnesius.

Panikos sutrikimas, pasireiškiantis su agorafobija arba be jos

Pirmąją savaitę, t. y. prieš padidinant paros dozę iki 10 mg, rekomenduojama vartoti 5 mg dozę. Atsižvelgiant į konkretaus paciento reakciją, toliau dozę galima didinti iki didžiausios, t. y. 20 mg, paros dozės. Didžiausiais veiksmingumas pasireiškia maždaug po 3 mėnesių. Gydymas trunka kelis mėnesius.

Socialinio nerimo sutrikimas

Įprastinė dozė, vartojama kartą per parą, yra 10 mg. Kad pasireikštų simptomų palengvėjimas, paprastai reikalingas 2 - 4 savaičių gydymas. Vėliau, atsižvelgiant į konkretaus paciento reakciją, dozę galima sumažinti iki 5 mg arba padidinti iki didžiausios, t. y. 20 mg, paros dozės. 

Socialinio nerimo sutrikimas yra lėtinės eigos liga, todėl organizmo reakcijai konsoliduoti rekomenduojamas 12 savaičių gydymas. Ilgalaikis gydymas tirtas 6 mėnesius stebint pacientus, kurių organizmas reagavo į gydymą, ir, atsižvelgus į konkretų atvejį, gali būti skiriamas atkryčio profilaktikai. Turi būti reguliariai iš naujo peržiūrima, ar gydymas yra naudingas.

Socialinio nerimo sutrikimas yra tiksliai apibūdintas specifinio sutrikimo diagnostinis terminas, kurio negalima painioti su pernelyg dideliu drovumu. Medikamentinis gydymas tinka tik tuo atveju, jeigu minėtas sutrikimas reikšmingai trukdo profesinei ir socialinei veiklai.

Šio gydymo būdo, palyginti su pažintine elgsenos terapija, vieta nenustatyta. Gydymas vaistais yra bendrosios gydymo strategijos dalis.

Generalizuoto nerimo sutrikimas

Pradinė dozė, vartojama kartą per parą, yra 10 mg. Atsižvelgiant į konkretaus paciento reakciją, dozę galima padidinti iki didžiausios, t. y. 20 mg, paros dozės.

Ligoniai, kurių organizmas reagavo į gydymą, dalyvavo tyrime ir mažiausiai 6 mėnesius vartojo 20 mg paros dozę. Reikia reguliariai įvertinti gydymo naudą ir dozę (žr. 5.1 skyrių).

Obsesinis - kompulsinis sutrikimas

Pradinė dozė, vartojama kartą per parą, yra 10 mg. Atsižvelgiant į konkretaus paciento reakciją, dozę galima padidinti iki didžiausios, t. y. 20 mg, paros dozės.

Kadangi obsesinis - kompulsinis sutrikimas (OKS) yra lėtinė liga, kad visiškai išnyktų jos simptomai, pacientus reikia gydyti pakankamai ilgai.

Turi būti reguliariai iš naujo įvertinama gydymo nauda ir dozė (žr. 5.1 skyrių).

Senyviems (≥ 65 metų) pacientams

Pradinė dozė yra 5 mg vieną kartą per parą. Atsižvelgiant į individualią ligonio organizmo reakciją, dozę galima padidinti iki 10 mg paros dozės (žr. 5.2 skyrių).

ESTAN veiksmingumas senyviems pacientams, kuriems yra socialinio nerimo sutrikimas, netirtas.

Vaikų populiacija

ESTAN turi būti nevartojamas vaikų ir jaunesnių negu 18 metų paauglių gydymui (žr. 4.4 skyrių).

Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi

Pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas, dozę koreguoti nebūtina. Gydant pacientus, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas mažesnis kaip 30 ml/min.), patariama laikytis atsargumo (žr. 5.2 skyrių).

Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi

Pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo kepenų funkcijos sutrikimas, iš pradžių, t.y. per pirmas dvi gydymo savaites, rekomenduojama vartoti 5 mg paros dozę. Atsižvelgiant į konkretaus paciento reakciją į vaistą, paros dozę galima didinti iki 10 mg. Gydant pacientus, kuriems yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas, patariama laikytis atsargumo ir itin atidžiai titruoti dozę (žr. 5.2 skyrių).

Pacientams, kurių organizme CYP2C19 vykdomas metabolizmas yra silpnas

Ligoniams, kurių organizme metabolizmas, veikiant CYP 2C19 izofermentams, yra silpnas, pirmas 2 savaites rekomenduojama skirti 5 mg paros dozę. Atsižvelgiant į konkretaus paciento reakciją į vaistą, paros dozę galima didinti iki 10 mg (žr. 5.2 skyrių).

Nutraukimo simptomai, pastebėti gydymo stabdymo metu

Reikia vengti gydymą nutraukti staiga. Nutraukiant gydymą escitalopramu, jo dozę reikia mažinti palaipsniui per vieną ar dvi savaites tam, kad sumažinti nutraukimo simptomų riziką (žr. 4.4 skyrių ir 4.8 skyrių). Jeigu sumažinus dozę ar nutraukus gydymą atsiranda netoleruojamų simptomų, galima apsvarstyti, ar neatnaujinti anksčiau paskirtos dozės vartojimo. Po to gydytojas gali tęsti dozės mažinimą, tačiau tai reikia daryti laipsniškiau.

Vartojimo metodas

ESTAN yra vartojamas kartą per parą. Jo galima gerti valgant ar kitu laiku.

4.3 Kontraindikacijos 

Padidėjęs jautrumas veikliajai ar bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai.

Kartu taikyti gydymą neselektyviais negrįžtamojo poveikio monoaminooksidazės inhibitoriais (MAO inhibitoriais) yra draudžiama dėl serotonino sindromo, pasireiškiančio sujaudinimu, drebuliu, hipertermija ir t.t., atsiradimo rizikos (žr. 4.5 skyrių).

Escitalopramą vartoti kartu su grįžtamojo poveikio MAO-A inhibitoriais (pvz., moklobemidu) ar neselektyviu grįžtamojo poveikio MAO inhibitoriumi linezolidu yra draudžiama dėl serotonino sindromo atsiradimo rizikos (žr. 4.5 skyrių).

Escitalopramo draudžiama vartoti pacientams, kurių QT intervalas yra pailgėjęs ar kuriems yra įgimtas ilgo QT sindromas.

Escitalopramo draudžiama vartoti kartu su QT intervalą ilginančiais vaistiniais preparatais (žr. 4.5 skyrių).

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Toliau išvardyti specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės tinka SSRI (selektyviųjų serotonino reabsorbcijos inhibitorių) terapinės grupės medikamentams.

Vaikų populiacija

ESTAN turi būti nevartojamas vaikų ir jaunesnių negu 18 metų paauglių gydymui. Klinikinių tyrimų metu elgesio, siejamo su savižudišku elgesiu (bandymai nusižudyti ir mintys apie savižudybę) ir priešiškumo (daugiausia agresija, opozicinis neklusnumas ir pyktis) apraiškos dažniau pasireiškė vaikams ir paaugliams, gydytiems antidepresantais, nei vartojusiems placebą. Jeigu, remiantis klinikiniu poreikiu, vis tiek nusprendžiama taikyti gydymą šiuo vaistiniu preparatu, pacientą reikia atidžiai nuolat stebėti dėl polinkio į savižudybę apraiškų. Be to, trūksta ilgalaikio saugumo duomenų apie poveikį vaikų ir paauglių augimui, brendimui ir jų pažinimo bei elgsenos raidai.

Paradoksinis nerimas

Kai kuriems pacientams, kuriems yra panikos sutrikimas, pradėjus gydyti antidepresantais, gali sustiprėti nerimo simptomai. Ši paradoksinė reakcija, toliau tęsiant gydymą, per dvi savaites paprastai išnyksta. Paradoksinio nerimą sukeliančio poveikio tikimybei sumažinti patariama gydymą pradėti maža doze (žr. 4.2 skyrių).

Traukuliai

Escitalopramo vartojimą būtina nutraukti, jeigu pacientui traukulių atsirado pirmą kartą arba jie padažnėjo (tiems pacientams, kuriems epilepsija nustatyta iš anksčiau). Pacientus, sergančius nestabilia epilepsija, gydyti SSRI reikėtų vengti, o ligonius, kurių epilepsija kontroliuojama, gydymo metu būtina atidžiai stebėti.

Manija

Pacientus, kuriems buvo pasireiškusi manija ar hipomanija, SSRI reikia gydyti atsargiai. SSRI vartojimą reikia nutraukti, jeigu pacientui prasidėjo manijos fazė.

Cukrinis diabetas

Vartojant SSRI pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, gali pakisti gliukozės kiekio reguliavimas kraujyje (pasireiškia hipoglikemija arba hiperglikemija). Gali prireikti koreguoti insulino ir/ar geriamųjų gliukozės kiekį kraujyje mažinančių vaistinių preparatų dozę.

Savižudybė / mintys apie savižudybę ar klinikinės būklės pablogėjimas

Depresija susijusi su minčių apie savižudybę, savęs žalojimo ir savižudybės (su savižudybe susijusių reiškinių) rizikos padidėjimu. Ši rizika išlieka, kol būklė reikšmingai nepagerėja. Pirmąsias kelias gydymo savaites ar ilgiau būklė gali nepagerėti, todėl pacientus reikia atidžiai stebėti, kol būklė pagerės. Remiantis bendrąja klinikine gydymo antidepresantais patirtimi, ankstyvuoju sveikimo laikotarpiu savižudybės rizika gali padidėti.

Kiti psichikos sutrikimai, kurie gydomi ESTAN, taip pat gali būti susiję su savižudybe siejamų reiškinių rizikos padidėjimu. Be to, sergantys šiomis ligomis ligoniai gali sirgti ir didžiosios depresijos sutrikimu. Taigi, gydant kitais psichikos sutrikimais sergančius ligonius reikia laikytis tų pačių atsargumo priemonių, kaip ir gydant ligonius, kurie serga didžiosios depresijos sutrikimu.

Pacientams, kuriems anksčiau buvo su savižudybe siejamų reiškinių, ir tiems, kurie prieš pradedant gydymą dažnai galvojo apie savižudybę, yra didesnė mąstymo apie savižudybę ir bandymo žudytis rizika, todėl šiuos pacientus gydymo metu reikia atidžiai stebėti. Placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo suaugę psichikos sutrikimais sergantys pacientai, metaanalizės duomenys parodė, kad jaunesniems kaip 25 metų pacientams vartojant antidepresantus su savižudybe siejamo elgesio rizika yra didesnė, palyginti su placebu.

Gydant vaistiniais preparatais pacientus, ypač priklausančius didelės rizikos grupei, būtina atidžiai stebėti, ypač gydymo pradžioje ir keičiant dozę.

Ligonius (ir jų globėjus) reikia įspėti, kad stebėtų, ar būklė nesunkėja, ar neatsiranda su savižudybe siejamo elgesio ir mąstymo apie savižudybę apraiškų, neįprastų elgesio pokyčių. Pastebėjus minėtų simptomų, reikia nedelsiant kreiptis į medicinos specialistus.

Akatizija/ psichomotorinis nerimastingumas

SSRI / selektyvių noradrenalino reabsorbcijos inhibitorių (SNRI) vartojimas susijęs su akatizija, kuriai būdingas subjektyvus nemalonus ar kankinantis nerimastingumas ir būtinybė judėti, dažnai susijęs su nesugebėjimu ramiai sėdėti ar stovėti. Šis sutrikimas daugiausia tikėtinas pirmomis gydymo savaitėmis. Pacientams, kuriems tokių simptomų atsiranda, dozės didinimas gali būti kenksmingas.

Hiponatremija

Retai gauta pranešimų, kad vartojant SSRI pasireiškė hiponatremija, tikriausiai dėl antidiurezinio hormono sutrikusios sekrecijos sindromo (angl. SIADH), kuri dažniausiai išnykdavo nutraukus gydymą. Pacientus, kuriems yra didesnė hiponatremijos rizika, pvz., senyvus žmones, ligonius, kuriems yra kepenų cirozė arba kuriems kartu taikomas gydymas hiponatremiją sukeliančiais medikamentais, gydyti šiuo vaistu reikia atsargiai.

Kraujavimas

Vartojant SSRI gauta pranešimų apie kraujavimo į odą, pvz., dėmines ir taškines kraujosruvas, atvejus. Gydant pacientus, kurie vartoja SSRI, ypač tokius, kurie kartu vartoja geriamųjų antikoaguliantų, trombocitų funkciją veikiančių vaistų (pvz., atipinių vaistinių preparatų nuo psichozės ir fenotiazinų, didesnės dalies triciklių antidepresantų, acetilsalicilo rūgšties ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU), tiklopidino ir dipiridamolio) ar kuriems yra polinkis kraujuoti, patariama laikytis atsargumo.

Elektros traukulių terapija (ETT)

Gydymo SSRI kartu su elektros traukulių terapija klinikinė patirtis yra nedidelė, todėl taip gydyti būtina atsargiai.

Serotonino sindromas

Escitalopramo vartojant kartu su vaistiniais preparatais, sukeliančiais serotoninerginį poveikį, tokiais kaip sumatriptanas ar kiti triptanai, tramadolis ir triptofanas, patartina laikytis atsargumo.

Retai gauta pranešimų apie serotonino sindromą, pasireiškusį pacientams, kurie SSRI vartojo kartu su serotoninerginiais vaistiniais preparatais. Tokių simptomų, kaip sujaudinimas, drebulys, mioklonija ir hipertermija, derinys gali rodyti minėto sindromo vystymąsi. Jeigu tai pasireiškia, reikia nedelsiant nutraukti gydymą SSRI ir serotoninerginiais vaistiniais preparatais bei pradėti simptominį gydymą.

Jonažolė

SSRI vartojant kartu su vaistažolių preparatais, kurių sudėtyje yra jonažolės (Hypericum perforatum), gali dažniau pasireikšti nepageidaujamos reakcijos (žr. 4.5 skyrių).

Nutraukimo simptomai, pastebėti gydymo stabdymo metu

Jeigu stabdomas gydymas, ypač jeigu jis nutraukiamas staigiai, dažnai atsiranda nutraukimo simptomų (žr. 4.8 skyrių). Klinikinių tyrimų duomenimis, nutraukus gydymą, nepageidaujamų reiškinių pastebėta 25% pacientų, vartojusių escitalopramo, ir 15% pacientų, vartojusių placebo.

Nutraukimo simptomų atsiradimo rizika gali priklausyti nuo skirtingų veiksnių, įskaitant gydymo trukmę, gydomąją dozę ir jos mažinimo greitį. Dažniausiai pastebėtos reakcijos yra galvos svaigimas, jutimų sutrikimas (įskaitant paresteziją ir elektros šoko pojūtį), miego sutrikimas (įskaitant nemigą ir intensyvius sapnus), susijaudinimas ar nerimas, pykinimas ir (arba) vėmimas, drebulys, sumišimas, prakaitavimas, galvos skausmas, viduriavimas, palpitacija, emocinis nestabilumas, irzlumas ir regos sutrikimas. Apskritai šie simptomai būna lengvi arba vidutinio sunkumo, tačiau kai kuriems pacientams jie gali būti sunkūs.

Paprastai minėtų simptomų atsiranda per pirmąsias kelias paras po gydymo nutraukimo, tačiau labai retai jų buvo ir ligoniams, kurie netyčia praleido dozę.

Dažniausia nutraukimo simptomai yra save apribojantys ir paprastai per 2 savaites išnyksta savaime, tačiau kai kuriems pacientams jie gali trukti 2 – 3 mėn. arba dar ilgiau. Dėl to gydymą escitalopramu patariama nutraukti laipsniškai, t. y. dozę mažinti per kelias savaites ar mėnesius, atsižvelgiant į paciento būklę (žr. 4.2 skyriaus poskyrį “ Nutraukimo simptomai, pastebėti gydymo stabdymo metu“).

Išeminė širdies liga

Dėl nedidelės klinikinės patirties pacientus, sergančius išemine širdies liga, patariama gydyti šiuo vaistiniu preparatu atsargiai (žr. 5.3 skyrių).

QT intervalo pailgėjimas

Nustatyta, kad escitalopramas sukelia nuo dozės priklausomą QT intervalo pailgėjimą. Po vaistinio preparato pasirodymo rinkoje gauta pranešimų apie QT intervalo pailgėjimo ir skilvelinės aritmijos, įskaitant paroksizminę polimorfinę skilvelių tachikardiją, atvejus. Toks poveikis dažniausiai atsirado moterims, ligoniams, kuriems buvo hipokalemija, bei pacientams, kurių QT jau buvo pailgėjęs ar kurie sirgo kitomis širdies ligomis (žr. 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ir 5.1 skyrius).

Pacientams, kuriems yra reikšminga bradikardija, kuriuos neseniai ištiko miokardo infarktas ar kurie serga nekompensuotu širdies nepakankamumu, escitalopramo rekomenduojama skirti atsargiai.

Elektrolitų pusiausvyros sutrikimai, tokie kaip hipokalemija ir hipomagnezemija, didina piktybinių aritmijų riziką, todėl juos būtina koreguoti prieš gydymo escitalopramu pradžią.

Jei pacientas serga stabilia širdies liga, prieš gydymą būtina apsvarstyti EKG ištyrimą.

Jei gydymo escitalopramu metu atsiranda širdies aritmijos požymių, būtina nutraukti gydymą ir padaryti EKG.

Šio vaistinio preparato sudėtyje yra laktozės. Jo negalima vartoti pacientams, kuriems nustatytas retas paveldimas sutrikimas – Lapp laktazės stygius arba gliukozės ir galaktozės malabsorbcija.

4.5 Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika 

Farmakodinaminė sąveika

Skirti kartu draudžiama

QT intervalo pailgėjimas

Farmakodinaminių ir farmakokinetinių escitalopramo ir kitų QT intervalą ilginančių vaistinių preparatų sąveikos tyrimų neatlikta. Galimo adityvaus escitalopramo ir tokių vaistinių preparatų poveikio paneigti negalima. Dėl šios priežasties escitalopramo vartoti su kitais QT intervalą ilginančiais preparatais, tokias kaip IA ir III klasės preparatai nuo širdies ritmo sutrikimo, antipsichoziniai vaistiniais preparatai (pvz., fentiazino dariniai, pimozidas, haloperidolis), tricikliai antidepresantai, tam tikri antimikrobiniai preparatai (pvz., sparfloksacinas, moksifloksacinas, eritromicinas IV, pentamidinas, preparatai nuo maliarijos, ypač halofantrinas), kai kurie antihistamininiai preparatai (astemizolas, mizolastinas), draudžiama.

Neselektyvūs negrįžtamojo poveikio MAO inhibitoriai

Gauta paranešimų apie sunkių reakcijų atvejus pacientams, vartojusiems SSRI kartu su neselektyviais negrįžtamojo poveikio MAO inhibitoriais ir pacientams, kurie, neseniai nutraukę gydymą SSRI, pradėjo vartoti MAO inhibitorių (žr.4.3 skyrių). Kai kuriais atvejais pacientui išsivystė serotonino sindromas (žr. 4.8 skyrių).

Escitalopramą draudžiama vartoti kartu su neselektyviais negrįžtamo poveikio MAO inhibitoriais. Baigus vartoti negrįžtamojo poveikio MAO inhibitorių, gydymą escitalopramu galima pradėti po 14 parų. Baigus gydymą escitalopramu, pradėti vartoti neselektyvaus negrįžtamojo poveikio MAO inhibitorių galima ne anksčiau, kaip po 7 parų.

Grįžtamojo poveikio selektyvus MAO - A inhibitorius (moklobemidas)

Dėl serotonino sindromo rizikos, escitalopramo ir MAO-A inhibitorius, tokio kaip moklobemidas, vartoti kartu draudžiama (žr. 4.3 skyrių). Jeigu šių preparatų skirti kartu būtina, iš pradžių reikia vartoti mažiausią rekomenduojamą dozę ir sustiprinti paciento klinikinės būklės stebėjimą.

Grįžtamojo poveikio neselektyvus MAO inhibitorius (linezolidas)

Antibiotikas linezolidas yra grįžtamojo poveikio neselektyvus MAO inhibitorius, todėl escitalopramu gydomiems ligoniams, jo skirti negalima. Jeigu toks derinys yra būtinas, linezolido reikia skirti mažiausias dozes ir atidžiai stebėti paciento klinikinę būklę (žr. 4.3 skyrių).

Negrįžtamojo poveikio selektyvus MAO-B inhibitorius (selegilinas)

Dėl serotonino sindromo atsiradimo rizikos escitalopramo vartoti kartu su selegilinu (negrįžtamojo poveikio MAO - B inhibitoriumi) reikia atsargiai. Ne didesnės kaip 10 mg selegilino paros dozės buvo saugiai vartojamos kartu su raceminiu citalopramu.

Deriniai, kurių vartojant reikalingas atsargumas

Serotoninerginiai vaistiniai preparatai

Escitalopramo vartojimas kartu su serotoninerginiais vaistiniais preparatais (pvz., tramadoliu, sumatriptanu ir kitais triptanais) gali sukelti serotonino sindromą.

Traukulių slenkstį mažinantys vaistiniai preparatai

SSRI gali mažinti traukulių slenkstį. Vartojant kartu su escitalopramu kitų vaistinių preparatų, kurie taip pat gali mažinti traukulių slenkstį, pvz., antidepresantų (triciklių, SSRI), neuroleptikų (fenotiazinų, tioksantenų ir butirofenonų), meflokvino, bupropiono ir tramadolio, patariama laikytis atsargumo.

Litis, triptofanas

Yra pranešimų apie pasireiškusį stipresnį serotoninerginį poveikį vartojant SSRI kartu su ličiu ar triptofanu, todėl patariama SSRI kartu su minėtais vaistiniais preparatais vartoti atsargiai.

Jonažolė

SSRI vartojant kartu su vaistažolių preparatais, kurių sudėtyje yra jonažolės (Hypericum perforatum), gali padažnėti nepageidaujamos reakcijos (žr. 4.4 skyrių).

Kraujavimas

Vartojant escitalopramo kartu su kitais geriamaisiais antikoaguliantais, gali pakisti krešėjimą mažinantis poveikis. Geriamaisiais antikoaguliantais gydomiems pacientams pradedant vartoti escitalopramo ar nutraukiant jo vartojimą, reikia atidžiai sekti kraujo krešėjimą (žr. 4.4 skyrių).

Alkoholis

Manoma, kad farmakodinaminės ar farmakokinetinės escitalopramo sąveikos su alkoholiu nebūna. Vis dėlto gydymo šiuo vaistiniu preparatu, kaip ir kitais psichotropiniais vaistiniais preparatais, metu alkoholio gerti nepatariama.

Farmakokinetinė sąveika

Kitų vaistinių preparatų įtaka escitalopramo farmakokinetikai

Escitalopramą daugiausia metabolizuoja CYP2C19. Jo metabolizme taip pat gali dalyvauti, nors ir mažesniu laipsniu, CYP3A4 ir CYP2D6. Manoma, kad pagrindinis metabolitas S-DCT (demetilintas escitalopramas) metabolizuojamas iš dalies dalyvaujant CYP2D6.

Kartu su escitalopramu vartojama kartą per parą 30 mg omeprazolo (CYP2C19 inhibitoriaus) dozė sukėlė vidutinišką (maždaug 50%) escitalopramo koncentracijos kraujo plazmoje padidėjimą.

Kartu su escitalopramu vartojama du kartus per parą 400 mg cimetidino (vidutinio stiprumo ar stipraus bendrojo fermentų inhibitoriaus) dozė sukėlė vidutinišką (maždaug 70%) escitalopramo koncentracijos kraujo plazmoje padidėjimą. Escitalopramo vartoti kartu su cimetidinu rekomenduojama atsargiai. Gali reikėti keisti dozę.

Taigi escitalopramą vartoti kartu su CYP2C19 inhibitoriais (pvz.: omeprazolu, ezomeprazolu, fluvoksaminu, lansoprazolu, tiklopidinu) ar cimetidinu reikia atsargiai. Jeigu kartu vartojant šių vaistinių preparatų pastebimas šalutinis poveikis, gali prireikti sumažinti escitalopramo dozę .

Escitalopramo įtaka kitų vaistinių preparatų farmakokinetikai

Escitalopramas yra CYP2D6 fermento inhibitorius. Rekomenduojama laikytis atsargumo escitalopramo skiriant kartu su vaistais, kuriuos daugiausia metabolizuoja minėtas fermentas, ir kurių terapinis indeksas yra nedidelis, pvz., flekainidu, propafenonu ir metoprololiu (jeigu jo vartojama nuo širdies nepakankamumo), kai kuriais CNS veikiančiais vaistiniais preparatais, daugiausia metabolizuojamais dalyvaujant CYP2D6, pvz., antidepresantais (tokiais kaip dezipraminas, klomipraminas ar nortriptilinas) ar antipsichoziniais vaistiniais preparatais (tokiais kaip risperidonas, tioridazinas ir haloperidolis). Gali būti reikalingas dozavimo priderinimas.

Skiriant kartu su dezipraminu (pagrindiniu imipramino metabolitu) arba metoprololiu, abiem atvejais šių dviejų CYP2D6 metabolizuojamų medžiagų koncentracija kraujo plazmoje padidėjo dvigubai. Tyrimai in vitro parodė, kad escitalopramas taip pat gali silpnai slopinti CYP2C19. Šio vaistinio preparato vartojant kartu su vaistiniais preparatais, kuriuos metabolizuoja CYP2D19, rekomenduojama laikytis atsargumo.

4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis

Vaisingumas

Tyrimai su gyvūnais parodė, kad citalopramas gali įtakoti spermos kokybę (žr. 5.3 skyrių).

Žmonių gydymo duomenimis, kai kurių SSRI įtakojami spermos kokybės pokyčiai yra grįžtami.

Poveikis žmonių vaisingumui kol kas netirtas.

Nėštumas

Klinikinių duomenų apie escitalopramo vartojimą nėštumo metu yra nedaug.

Escitalopramo toksinio poveikio dauginimosi funkcijai tyrimų su žiurkėmis duomenimis, pasireiškė embriotoksinis ir toksinis poveikis vaisiui, tačiau apsigimimų nepadažnėjo (žr. 5.3 skyrių). ESTAN nėštumo metu turi būti vartojama tik neabejotinai būtinu atveju ir tik kruopščiai apsvarsčius rizikos bei naudos santykį.

Jeigu nėštumo pabaigoje, ypač per paskutinius tris nėštumo mėnesius, moteris toliau vartojo escitalopramą, jos naujagimį būtina stebėti. Nėštumo metu turėtų būti vengiama staigiai nutraukti vaisto vartojimą.

Moterų, kurios vėlyvųjų nėštumo stadijų metu vartojo SSRI/ SNRI, naujagimiams gali pasireikšti šie simptomai: kvėpavimo išsekimas, cianozė, apnėja, priepuoliai, kūno temperatūros nestabilumas, žindymo sunkumai, vėmimas, hipoglikemija, hipertonija, hipotonija, hiperrefleksija, drebulys, dirglumas, irzlumas, letargija, nuolatinis verkimas, mieguistumas, miegojimo sunkumai. Šių simptomų gali atsirasti arba dėl serotoninerginio poveikio, arba dėl vaistinio preparato nutraukimo. Daugeliu atvejų komplikacijos prasideda iš karto ar netrukus (greičiau nei per 24 valandas) po gimimo.

Epidemiologiniai duomenys parodė, kad SSRI vartojimas nėštumo metu, ypač vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu, gali didinti naujagimių persistuojančios plautinės hipertenzijos (NPPH) riziką. Pastebėta rizika buvo maždaug 5 atvejai 1000 nėštumų. Bendrojoje populiacijoje 1000 nėštumų pasireiškia 1 – 2 NPPH atvejai.

Žindymas

Manoma, kad escitalopramas išsiskiria su žindyvės pienu, todėl gydymo laikotarpiu žindyti nerekomenduojama.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus 

Nors nustatyta, kad escitalopramas intelektualinės funkcijos ir psichomotorinės veiklos neveikia, bet kokie psichiką veikiantys vaistiniai preparatai gali bloginti nuovokumą ar įgūdžius. Pacientus reikia įspėti apie galimą įtakos gebėjimui vairuoti automobilį ir valdyti mechanizmus riziką.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Nepageidaujamos reakcijos dažniausiai pasireiškia pirmąją ar antrąją gydymo savaitę ir jų intensyvumas bei dažnis tolesnio gydymo metu paprastai sumažėja.

Toliau išvardytos pagal organų sistemų klases ir dažnį nepageidaujamos reakcijos, būdingos SSRI, ir taip pat nustatytos arba placebu kontroliuojamų escitalopramo klinikinių tyrimų metu, arba kaip savanoriški pranešimai apie reiškinius, pastebėtus po escitalopramo patekimo į rinką.

Atvejų dažnis nustatytas klinikinių tyrimų metu ir pagal placebą nekoreguotas. Jis apibūdinamas taip: labai dažni (≥ 1/10), dažni (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10), nedažni (nuo ≥ 1/1000 iki < 1/100), reti (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1000) ar dažnis nežinomas (negali būti įvertintas pagal turimus duomenis).

¹ Buvo gauta pranešimų apie minčių apie savižudybę ir savižudiško elgesio atvejus vartojant escitalopramo ir netrukus po gydymo juo nutraukimo (žr. 4.4 skyrių). 

² Apie šiuos reiškinius gauta pranešimų vartojant SSRI terapinės grupės vaistus.

QT intervalo pailgėjimas

Po vaistinio preparato pasirodymo rinkoje gauta pranešimų apie QT intervalo pailgėjimo ir skilvelinės aritmijos, įskaitant paroksizminę polimorfinę skilvelių tachikardiją, atvejus. Toks poveikis dažniausiai atsirado moterims, ligoniams, kuriems buvo hipokalemija, bei pacientams, kurių QT jau buvo pailgėjęs ar kurie sirgo kitomis širdies ligomis (žr. 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ir 5.1 skyrius).

Epidemiologiniai tyrimai, į kuriuos buvo įtraukti daugiausia 50 metų ir vyresni pacientai, rodo padidėjusią kaulų lūžių riziką SSRI inhibitoriais ir tricikliais antidepresantais gydomiems pacientams. Šią riziką skatinantis mechanizmas nežinomas.

Nutraukimo simptomai, pastebėti gydymo stabdymo metu

SSRI/ SNRI vartojimo nutraukimas, ypač staigus, dažnai sukelia nutraukimo simptomus. Dažniausia pastebėtos reakcijos yra galvos svaigimas, jutimų sutrikimas (įskaitant paresteziją ir elektros šoko pojūtį), miego sutrikimas (įskaitant nemigą ir intensyvius sapnus), sujaudinimas ar nerimas, pykinimas ir /ar vėmimas, drebulys, sumišimas, prakaitavimas, galvos skausmas, viduriavimas, palpitacija, emocinis nestabilumas, dirglumas bei regos sutrikimas. Paprastai išvardyti reiškiniai būna lengvi arba vidutinio sunkumo ir yra save apribojantys, tačiau kai kuriems pacientams jie gali būti sunkūs ir/ar ilgai trunkantys. Dėl to patariama, jeigu tolesnis gydymas escitalopramu nereikalingas, šio vaisto vartojimą nutraukti palaipsniui mažinant dozę (žr. 4.2 ir 4.4 skyrius).

4.9 Perdozavimas 

Toksinis poveikis

Klinikinių duomenų apie escitalopramo perdozavimą yra nedaug ir daugelis atvejų yra susiję su kartu vartojamų kitų vaistų perdozavimu. Daugumoje atvejų pasireiškė lengvi simptomai arba jų iš viso nebuvo. Apie mirtinus atvejus perdozavus vieno escitalopramo buvo pranešta retai; dauguma atvejų buvo susiję su kartu vartojamų kitų vaistinių preparatų perdozavimu. Suvartotos vieno escitalopramo 400 – 800 mg dozės nesukėlė jokių sunkių simptomų.

Simptomai

Perdozavus escitalopramo, atsirado simptomų, kurie daugiausia buvo susiję su centrine nervų sistema (jų diapazonas nuo galvos svaigimo, drebulio ir susijaudinimo iki retai pasireiškusių serotonino sindromo, traukulių ir komos atvejų), virškinimo sistema (pykinimas/ vėmimas), širdies ir kraujagyslių sistema (hipotenzija, tachikardija, pailgėjęs QT intervalas ir aritmija) bei elektrolitų ir skysčio pusiausvyros sutrikimu (hipokalemija, hiponatremija).

Gydymas

Specifinio priešnuodžio nėra. Reikia atstatyti ir palaikyti kvėpavimo takų praeinamumą, tiekti pakankamą deguonies kiekį ir užtikrinti kvėpavimo funkciją. Reikia apsvarstyti, ar nevertėtų išplauti skrandį ir vartoti aktyvuotos anglies. Po vaistinio preparato nurijimo reikia kiek galima greičiau išplauti skrandį. Taikant bendrąsias simptomines ir palaikomąsias priemones, rekomenduojama stebėti širdies funkciją ir gyvybinius požymius.

Būklės valdymas

EKG rekomenduojama stebėti perdozavimo atveju, ligoniams, kuriems yra stazinis širdies nepakankamumas ar aritmija su mažu širdies susitraukimų dažniu, kurie vartoja QT intervalą ilginančių preparatų ar kurių metabolizmas yra sutrikęs, pvz., yra kepenų funkcijos sutrikimas.

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės 

Farmakoterapinė grupė: antidepresantai, selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai.

ATC kodas: N06AB10

Veikimo mechanizmas

Escitalopramas yra selektyvus serotonino (5-HT) reabsorbcijos inhibitorius, kurio trauka prie pagrindinės jungties vietos yra labai didelė. Be to, jis prisijungia prie alosterinės serotonino nešiklio vietos, tačiau jo trauka prie šios jungties vietos yra 1000 kartų mažesnė.

Escitalopramo trauka prie daugelio receptorių, įskaitant, 5-HT_1A, 5-HT₂, DA D₁ ir D₂, alfa₁-, alfa₂-, beta-adrenoreceptorius, histamino H₁, muskarino, cholinerginius, benzodiazepinų ir opioidinius receptorius, yra silpna arba jos nėra.

5-HT reabsorbcijos slopinimas yra tik tikėtinas veikimo mechanizmas, paaiškinantis farmakologinį ir klinikinį escitalopramo poveikį.

Klinikinis veiksmingumas ir saugumas

Didžiosios depresijos epizodai

Trijų iš keturių dvigubai koduotų placebu kontroliuojamų trumpų (8 savaičių) tyrimų duomenimis, escitalopramas buvo veiksmingas gydant ūminius didžiosios depresijos epizodus. Ilgalaikio atkryčio profilaktikos tyrimo metu 274 pacientai, kurie iš pradžių 8 savaites atviros tyrimo fazės metu vartojo 10 arba 20 mg escitalopramo paros dozę ir kuriems preparatas buvo veiksmingas, buvo atsitiktinių imčių būdu suskirstyti į grupes, iš kurių viena tolesnes 36 savaites buvo gydyta tokia pačia escitalopramo doze, kita - placebu. Šio tyrimo metu pacientams, kurie tęsė escitalopramo vartojimą, laikas iki atkryčio buvo reikšmingai ilgesnis, negu pacientams, kurie vartojo placebą.

Socialinio nerimo sutrikimas

Escitalopramas buvo efektyvus ir trijų trumpų (12 savaičių), ir 6 mėnesius trukusio socialinio nerimo atkryčio profilaktikos pacientams, kuriems buvo atsakas, tyrimų metu. 24 savaites trukusio dozės nustatymo tyrimo metu įrodytas 5, 10 ir 20 mg escitalopramo dozių veiksmingumas.

Generalizuoto nerimo sutrikimas

10 mg ir 20 mg escitalopramo paros dozės buvo veiksmingos keturių iš keturių placebu kontroliuojamųjų tyrimų metu.

Trijų panašaus plano tyrimų, kuriuose dalyvavo 421 escitalopramu gydytas ir 419 placebą vartojusių pacientų, jungtiniais duomenimis, organizmo reakcija į vaistinį preparatą buvo atitinkamai 47,5% ir 28,9%, o reakcijos nebuvo – atitinkamai 37,1% ir 20,8% tiriamųjų. Ilgalaikis poveikis pradėjo reikštis po pirmosios gydymo savaitės.

Escitalopramo veiksmingumo palaikymas 20 mg paros doze buvo įrodytas 24 ‑ 76 savaičių trukmės tyrimu, atliktu atsitiktinių imčių būdu, kuriame dalyvavusiems 373 pacientams pirminis atviras 12 savaičių trukmės gydymas buvo sukėlęs organizmo reakciją.

Obsesinis - kompulsinis sutrikimas

Atsitiktinių imčių, dvigubai koduoto klinikinio tyrimo metu vartojusių 20 mg per parą rezultatai Y-BOCS bendroje skalėje 12 -ją tyrimo savaitę pradėjo skirtis nuo placebo. Praėjus 24 savaitėms, tiek 10 mg, tiek 20 mg escitalopramo paros dozė buvo pranašesnės už placebą. 

Įrodyta, kad vartojantys 10 mg ir 20 mg escitalopramo paros dozę pacientai, kurių organizmas per 16 atviros tyrimo dalies savaičių į gydymą reagavo ir kurie po to buvo atrinkti 24 savaičių atsitiktinių imčių, dvigubai koduotai, placebu kontroliuojamai tyrimo daliai, yra apsaugoti nuo atkryčio.

Farmakodinaminis poveikis

Dvigubai koduoto placebu kontroliuoto EKG stebėjimo tyrimo su sveikais žmonėmis metu QTc (koreguoto pagal Fridericia) pokytis nuo pradinio rodmens buvo 4,3 ms (90% PI 2,2-6,4), vartojant 10 mg paros dozę, ir 10,7 ms (90% PI 8,6-12,8), vartojant 30 mg paros dozę, kuri yra didesnė už terapinę dozę (žr. 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ir 4.9 skyrius).

5.2 Farmakokinetinės savybės

Absorbcija

Žarnyne absorbuojama beveik visa vaisto dozė ir absorbcija nepriklauso nuo vartojamo maisto. Vartojant kartotines dozes, laikas, per kurį kraujo plazmoje atsiranda didžiausia koncentracija (T_max vidurkis) yra 4 valandos. Manoma, kad escitalopramo, kaip ir raceminio citalopramo, tablečių absoliutus biologinis prieinamumas turėtų būti maždaug 80%.

Pasiskirstymas

Išgerto preparato tariamas pasiskirstymo tūris (V_d,b/F) yra maždaug 12 - 26 l/kg. Prie kraujo plazmos baltymų prisijungia mažiau negu 80% escitalopramo ir jo pagrindinių metabolitų.

Biotransformacija

Escitalopramą kepenys metabolizuoja į demetilintą ir didemetilintą metabolitus. Abu jie yra farmakologiškai aktyvūs. Kaip alternatyva, galimas azoto oksidavimas atsirandant N-oksido metabolitui. Dalis nepakitusio preparato ir metabolitų šalinama gliukuronidų pavidalu. Vartojant kartotines dozes atsiradusi vidutinė demetil- ir didemetil- metabolitų koncentracija paprastai atitinka 28 -31% ir <5 % escitalopramo koncentracijos. Escitalopramą metabolizuoja į demetilintą metabolitą visų pirma CYP2C19, nors šiek tiek gali prisidėti ir CYP3A4 bei CYP2D6.

Eliminacija

Pusinės eliminacijos laikas (t_½β) vartojant kartotines dozes trunka maždaug 30 valandų. Išgerto vaistinio preparato klirensas plazmoje (Cl_oral) yra maždaug 0,6 l/min. Pagrindinių metabolitų pusinės eliminacijos laikas yra reikšmingai ilgesnis. Manoma, kad escitalopramas ir pagrindiniai jo metabolitai šalinami tiek per kepenis (metabolizavimo būdu), tiek pro inkstus, pro kuriuos didžioji dozės dalis pašalinama metabolitų pavidalu su šlapimu.

Tiesinis / netiesinis pobūdis

Vaistui yra būdinga tiesinė farmakokinetika. Pusiausvyrinis vaisto kiekis plazmoje nusistovi maždaug per 1 savaitę. Vartojant 10 mg paros dozę kraujo plazmoje nusistovi vidutinė 50 nmol/l (diapazonas nuo 20 iki 125 nmol/l) pusiausvyrinė koncentracija.

Senyvi pacientai (>65 metų)

Manoma, kad iš senyvų pacientų organizmo escitalopramas šalinamas daug lėčiau nei iš jaunų. Senyviems pacientams, palyginti su jaunais sveikais savanoriais, escitalopramo sisteminė ekspozicija (AUC) yra maždaug 50% didesnė. (žr. 4.2 skyrių).

Sutrikusi kepenų funkcija

Pacientams, kuriems yra lengvas ar vidutinio sunkumo kepenų funkcijos sutrikimas (A ir B pagal Child-Pugh kriterijus), escitalopramo pusinės eliminacijos laikas būna maždaug du kartus ilgesnis ir ekspozicija maždaug 60% didesnė, negu pacientams, kurių kepenų veikla normali (žr. 4.2 skyrių).

Sutrikusi inkstų funkcija

Nustatyta, kad pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi (kreatinino klirensas 10 - 53 ml/min.), būna ilgesnis raceminio citalopramo pusinės eliminacijos laikas ir šiek tiek padidėja šio vaisto ekspozicija organizme. Metabolitų koncentracijos kraujo plazmoje netirtos, bet jos gali būti padidėję (žr. 4.2 skyrių).

Polimorfizmas

Nustatyta, kad pacientų, kurių organizme metabolizmas, veikiant CYP2C19, yra silpnas, escitalopramo koncentracija kraujo plazmoje būna dvigubai didesnė, negu pacientų, kurie yra ekstensyvūs metabolizuotojai. Pacientams, kurių organizme metabolizmas, veikiant CYP2D6, yra silpnas, reikšmingesnių ekspozicijos pokyčių nenustatyta (žr. 4.2 skyrių).

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys 

Atlikti ne visi įprastiniai ikiklinikiniai escitalopramo tyrimai, nes atliktų escitalopramo ir citalopramo jungiamųjų toksikokinetikos ir toksikologinių tyrimų žiurkėms duomenys buvo panašūs. Dėl to manoma, kad yra galimas visų apie citalopramą sukauptų duomenų ekstrapoliavimas escitalopramui.

Palyginamieji toksikologiniai tyrimai su žiurkėmis rodo, kad escitalopramas ir citalopramas, vartojant jų keletą savaičių dozėmis, sukeliančiomis bendrą toksinį poveikį, sukelia kardiotoksinį poveikį, įskaitant stazinį širdies nepakankamumą. Kardiotoksinis poveikis daugiau susijęs su didžiausia koncentracija plazmoje, negu su sistemine ekspozicija (AUC). Poveikis pasireiškė tik esant daug didesnei (8 kartus) didžiausiai koncentracijai plazmoje už tą, kuri atsiranda vartojant gydomąją escitalopramo dozę, tuo tarpu jo ekspozicija organizme (AUC) buvo tik 3 – 4 kartus didesnė už tą, kuri atsiranda vartojant gydomąją šio vaisto dozę. Citalopramo S enantiomero AUC buvo 6 - 7 kartus didesnė už tą, kuri atsiranda vartojant gydomąją preparato dozę. Šie duomenys tikriausiai yra susiję su padidėjusiu poveikiu biogeniniams aminams, t.y. pirminio farmakologinio poveikio sukeltu antriniu pokyčiu, sukeliančiu hemodinaminį poveikį (koronarinės kraujotakos sumažėjimą) ir išemiją. Vis dėlto tikslus kardiotoksinio poveikio žiurkėms mechanizmas neaiškus. Klinikinė citalopramo vartojimo patirtis ir klinikinių escitalopramo tyrimų metu sukaupta patirtis nerodo, kad minėti duomenys yra susiję su klinika.

Ilgą laiką žiurkėms duodant escitalopramo ir citalopramo, kai kuriuose audiniuose, pvz., plaučių, antsėklidžio ir kepenų, nustatytas padidėjęs fosfolipidų kiekis. Pakitimai antsėklidyje ir kepenyse nustatyti, esant panašiai ekspozicijai, kaip žmogaus organizme. Nutraukus vartojimą šie pakitimai išnyko. Fosfolipidų kaupimąsi (fosfolipidozę) gyvūnams sukėlė daugelis katijoninių amfifilinių vaistų. Ar šis reiškinys yra kiek nors reikšmingas žmogui, nežinoma.

Tyrimų su gyvūnais duomenimis, citalopramas, esant jo ekspozicijai daug didesnei už ekspoziciją žmogui, mažina vaisingumo ir nėštumo rodiklį, mažina implantacijų kiekį ir sukelia spermos pokyčius. Tyrimų su gyvūnais duomenų, kurie būtų šiuo aspektu susiję su escitalopramu nėra.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Tabletės šerdis

Kroskarmeliozės natrio druska

Silikonizuota mikrokristalinė celiuliozė:

• Koloidinis silicio dioksidas
• Mikrokristalinė celiuliozė

Talkas

Magnio stearatas

Tabletės plėvelė (Opadry II baltasis)

Laktozė monohidratas

Hipromeliozė (E464)

Titano dioksidas (E171)

Makrogolis 4000

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

2 metai

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti žemesnėje kaip 25 °C temperatūroje. Laikyti gamintojo pakuotėje, kad preparatas būtų apsaugotas nuo drėgmės ir šviesos.

6.5 Talpyklės pobūdis ir jos turinys

Skaidrios ar matinės PVC/PE/PVDC-aliuminio lizdinės plokštelės.

Yra tiekiamos tokių dydžių pakuotės: 7, 10, 14, 20, 28, 30, 56, 60, 84, 90, 100, 180, 500 arba 1000 tablečių.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti 

Nesuvartotą vaistinį preparatą ar atliekas reikia tvarkyti laikantis vietinių reikalavimų.