Co-Perineva

1. VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Co-Perineva 2 mg/0,625 mg tabletės

2. KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Kiekvienoje tabletėje yra 2 mg tert-butilamino perindoprilio ir 0,625 mg indapamido.

Pagalbinė medžiaga, kurios poveikis žinomas: vienoje tabletėje yra 29,369 mg laktozės.

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3. FARMACINĖ FORMA

Tabletė.

Tabletė yra balta ar beveik balta, apvali, šiek tiek abipus išgaubta, nuožulniais kraštais, vienoje pusėje įspausta trumpa linija.

4. KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1 Terapinės indikacijos

Pirminės arterinės hipertenzijos gydymas.

4.2 Dozavimas ir vartojimo metodas

Dozavimas

Įprastinė dozė yra viena Co-Perineva 2 mg/0,625 mg tabletė, ji geriama kartą per parą, geriausia ryte prieš pusryčius. Jei po mėnesio gydymo kraujospūdis kontroliuojamas nepakankamai, dozę galima dvigubinti.

Senyviems pacientams (žr. 4.4 skyrių)

Gydymą reikia pradėti įprastine pradine doze, t. y. vartoti viena Co-Perineva 2 mg/0,625 mg tabletę per parą.

Pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi (žr. 4.4 skyrių)

Jeigu yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas yra mažesnis kaip 30 ml/min.), Co-Perineva vartoti draudžiama.

Jeigu yra vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas yra mažesnis kaip 30‑60 ml/min.), didžiausia paros dozė yra viena Co-Perineva 2 mg/0,625 mg tabletė.

Jei kreatinino klirensas yra 60 ml/min. arba didesnis, dozės keisti nereikia.

Gydymo Co-Perineva metu reikia dažnai tirti kreatinino ir kalio koncentraciją kraujyje.

Pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi (žr. 4.3, 4.4 ir 5.2 skyrius)

Jeigu yra sunkus kepenų funkcijos sutrikimas, Co-Perineva vartoti draudžiama.

Jeigu yra vidutinio sunkumo inkstų funkcijos sutrikimas, dozės keisti nereikia.

Vaikų populiacija

Vaikų ir paauglių Co-Perineva 2 mg/0,625 mg gydyti negalima, kadangi tokių ligonių gydymo perindopriliu (vien juo ar kartu su kitais preparatais) veiksmingumas ir toleravimas nenustatytas.

Vartojimo metodas

Vartoti per burną.

4.3 Kontraindikacijos

Susijusios su perindopriliu

• Padidėjęs organizmo jautrumas perindopriliui arba bet kuriam kitam AKF inhibitoriui.
• Buvusi angioneurozinė edema (Kvinkės edema), susijusi su ankstesniu gydymu AKF inhibitoriais.
• Įgimta ar idiopatinė angioneurozinė edema.
• Antras ir trečias nėštumo trimestrai (žr. 4.4 ir 4.6 skyrius).
• Pacientams, kurie serga cukriniu diabetu arba kurių inkstų funkcija sutrikusi (GFG < 60 ml/min/1,73 m²), Co-Perineva negalima vartoti kartu su preparatais, kurių sudėtyje yra aliskireno (žr. 4.5 ir 5.1 skyrius).

Susijusios su indapamidu

• Padidėjęs organizmo jautrumas indapamidui arba bet kuriam kitam sulfonamidui.
• Sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas yra mažesnis kaip 30 ml/min.).
• Hepatinė encefalopatija.
• Sunkus kepenų funkcijos sutrikimas.
• Hipokalemija.
• Paprastai indapamido nerekomenduojama vartoti kartu su torsades de pointes aritmiją sukeliančiais preparatais, nepriskiriamais antiaritminiams preparatams (žr. 4.5 skyrių).
• Žindymo laikotarpis (žr. 4.6 skyrių).

Susijusios su Co-Perineva

• Padidėjęs jautrumas bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai.

Kadangi trūksta gydymo patirties, Co-Perineva tablečių negali vartoti:

• dializėmis gydomi pacientai;
• ligoniai, sergantys negydytu dekompensuotu širdies nepakankamumu.

4.4 Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Specialūs įspėjimai

Bendri įspėjimai, susiję su perindopriliu ir indapamidu

Gydymo mažų dozių kombinuotu preparatu Co-Perineva 2 mg/0,625 mg metu nepageidaujamų reakcijų, išskyrus hipokalemiją (žr. 4.8 skyrių), dažnis, palyginanti su dažniu vartojant mažiausią patvirtintą atskirų veikliųjų medžiagų dozę, reikšmingai nesumažėjo. Negalima paneigti, kad vartojant dviejų skirtingų antihipertenzinių preparatų, kuriais pacientas anksčiau nesigydė, padidės idiosinkrazinių reakcijų dažnis. Siekiant kuo labiau sumažinti minėto poveikio riziką, būtina atidžiai stebėti ligonio būklę.

Litis

Paprastai ličio preparatų nerekomenduojama vartoti kartu su kombinuotu perindoprilio ir indapamido preparatu (žr. 4.5 skyrių).

Susiję su perindopriliu

Dvigubas renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos (RAAS) nuslopinimas

Turima įrodymų, kad kartu vartojant AKF inhibitorių, angiotenzino II receptorių blokatorių ar aliskireną padidėja hipotenzijos, hiperkalemijos ir inkstų funkcijos susilpnėjimo (įskaitant ūminį inkstų nepakankamumą) rizika. Todėl nerekomenduojama dvigubai nuslopinti RAAS, vartojant AKF inhibitorių, angiotenzino II receptorių blokatorių ar aliskireno derinį (žr. 4.5 ir 5.1 skyrius).

Vis dėlto, jei dvigubas nuslopinimas laikomas absoliučiai būtinu, šis gydymas turi būti atliekamas tik prižiūrint specialistams ir dažnai bei atidžiai tiriant inkstų funkciją, elektrolitų koncentraciją bei kraujospūdį.

Pacientams, sergantiems diabetine nefropatija, negalima kartu vartoti AKF inhibitorių ir angiotenzino II receptorių blokatorių.

Neutropenija, agranulocitozė

Kai kuriems AKF inhibitoriais gydomiems ligoniams pasireiškė neutropenija, agranulocitozė, trombocitopenija bei anemija. Jeigu inkstų funkcija normali ir nėra kitokių rizikos veiksnių, neutropenija atsiranda retai. Pacientus, kuriems yra kolageno (kraujagyslių) liga, kurie gydomi imuninę sistemą slopinančiais preparatais, kurie vartoja alopurinolio ar prokainamido, arba kuriems yra keli minėti rizikos veiksniai (ypač tuo atveju, jeigu prieš gydymą jau buvo sutrikusi inkstų funkcija), perindopriliu reikia gydyti itin atsargiai. Kai kuriems iš minėtų ligonių gydymo metu pasireiškė sunki infekcinė liga, kurios intensyvus gydymas antibiotikais keliems pacientams buvo neveiksmingas. Tokius ligonius gydant perindopriliu, reikia periodiškai tirti leukocitų kiekį kraujyje ir pacientus įspėti, kad atsiradus infekcijos simptomų, pvz., gerklės skausmui ar karščiavimui, informuotų gydytoją.

Padidėjęs jautrumas, angioneurozinė edema

Kai kuriems pacientams, gydytiems angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais, įskaitant perindoprilį, retais atvejais atsirado veido, galūnių, lūpų, gleivinės, liežuvio, tikrojo balso aparato ir (arba) gerklų angioneurozinė edema. Ji gali atsirasti bet kuriuo gydymo metu. Tokiai edemai pasireiškus, perindoprilio vartojimą būtina tuoj pat nutraukti, ligonį būtina tinkamai stebėti tol, kol išnyks visi simptomai. Nors veidą ir lūpas apimanti edema paprastai išnykdavo savaime, simptomai buvo sėkmingai šalinami vartojant antihistamininių preparatų.

Su gerklų edema susijusi angioneurozinė edema gali būti mirtina. Jeigu edema apima liežuvį, tikrąjį balso aparatą ar gerklas, galima kvėpavimo takų obstrukcija, todėl tokiam ligoniui būtina skubi medicinos pagalba: reikia tuoj pat po oda suleisti 0,3‑0,5 ml epinefrino tirpalo (1:1000) ir (arba) palaikyti kvėpavimo takų praeinamumą.

Gauta duomenų, kad juodaodžiams AKF inhibitoriai angioneurozinę edemą sukelia dažniau negu nejuodaodžiams.

Žmonėms, kuriems buvo pasireiškusi su AKF inhibitoriais nesusijusi angioneurozinė edema, jos pasireiškimo rizika vartojant AKF inhibitorių gali būti didesnė (žr. 4.3 skyrių).

AKF inhibitoriais gydomiems pacientams buvo retų žarnų angioneurozinės edemos atvejų. Toks poveikis pasireiškia pilvo skausmu (pykinimas ar vėmimas gali būti arba nebūti), kai kuriems ligoniams veido edemos prieš tai neatsirado, C-1 esterazės koncentracija buvo normali. Angioneurozinė edema diagnozuota remiantis procedūrų (pilvo KT, ultragarsinio tyrimo ar operacijos) duomenimis, simptomai išnykdavo nutraukus AKF inhibitorių vartojimą. Jei AKF inhibitoriumi gydomam ligoniui pradeda skaudėti pilvą, nustatant tokio simptomo priežastį, reikia pagalvoti apie žarnų angioneurozinę edemą.

Desensibilizuojamojo gydymo metu pasireiškiančios anafilaktoidinės reakcijos

Pacientams, kurie desensibilizacijos plėviasparnių vabzdžių (bičių, vapsvų) nuodais metu vartojo AKF inhibitorių, pavieniais atvejais pasireiškė užsitęsusi gyvybei pavojinga anafilaktoidinė reakcija. Desensibilizuojamus alergiškus pacientus AKF inhibitoriais reikia gydyti atsargiai, o ligonių, kuriems taikoma imunoterapija nuodais, šiais preparatais gydyti nerekomenduojama. Jei pacientui būtinas gydymas AKF inhibitoriais ir desensibilizuojamasis gydymas, tokių reakcijų galima išvengti, jei AKF inhibitorių vartojimas laikinai nutraukiamas iki desensibilizacijos likus mažiausiai 24 valandoms.

MTL aferezės metu pasireiškiančios anafilaktoidinės reakcijos

AKF inhibitorių vartojantiems pacientams, kurių mažo tankio lipoproteinų (MTL) aferezei buvo naudota dekstrano sulfato, retais atvejais procedūros metu pasireikšdavo gyvybei pavojinga anafilaktoidinė reakcija. Prieš kiekvieną aferezę AKF inhibitorių vartojimą laikinai nutraukus, tokios reakcijos atvejų nebuvo.

Hemodialize gydomi pacientai

AKF inhibitorių vartojantiems pacientams, kuriems buvo atliekama dializė ir naudojamos didelio laidumo membranos (pvz., AN69^®), buvo anafilaktoidinių reakcijų atvejų. Reikia apsvarstyti galimybę tokiems pacientams naudoti kitokio tipo dializės membranas arba skirti kitos klasės preparatų hipertenzijai gydyti.

Kalį organizme sulaikantys diuretikai, kalio druskos

Paprastai perindoprilio vartoti kartu su kalį organizme sulaikančiais diuretikais ir kalio druskomis nerekomenduojama (žr. 4.5 skyrių).

Nėštumas

Nėščių moterų pradėti gydyti AKF inhibitoriais negalima. Išskyrus atvejus, kai tolesnis gydymas AKF inhibitoriais yra būtinas, pastoti planuojančioms moterims juos reikia keisti kitokiais antihipertenziniais vaistiniais preparatais, kurių vartojimo saugumas nėštumo metu ištirtas. Nustačius nėštumą, AKF inhibitorių vartojimą būtina nedelsiant nutraukti ir, jei reikia, skirti kitokį tinkamą gydymą (žr. 4.3 ir 4.6 skyrius).

Susiję su indapamidu

Jeigu kepenų funkcija sutrikusi, tiazidiniai bei į juos panašūs diuretikai gali sukelti hepatinę encefalopatiją. Jeigu toks poveikis pasireiškia, diuretikų vartojimą būtina nedelsiant nutraukti.

Jautrumas šviesai

Gauta pranešimų apie jautrumo šviesai padidėjimą, atsiradusį vartojant tiazidinių ir į juos panašių diuretikų (žr. 4.8 skyrių). Jei gydymo metu pasireiškia jautrumo šviesai reakcija, gydymą rekomenduojama nutraukti. Jei manoma, kad gydymą diuretikais būtina atnaujinti, rekomenduojama saugoti kūno vietas, veikiamas saulės arba dirbtinių UVA spindulių.

Atsargumo priemonės

Susijusios su perindopriliu ir indapamidu

Inkstų funkcijos sutrikimas

Jeigu yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas (kreatinino klirensas yra <30 ml/min.), Co-Perineva vartoti draudžiama.

Hipertenzija sergantiems pacientams, kuriems inkstų ligos prieš pradedant gydyti nebuvo, tačiau kurių inkstų funkciją atspindintys tyrimai rodo, jog ji sutrikusi, gydymą būtina nutraukti. Inkstų funkcijai sunormalėjus, vėl gydyti galima tik mažesne doze arba viena iš veikliųjų medžiagų.

Tokių ligonių kalio ir kreatinino koncentraciją reikia tirti reguliariai: pirmą kartą - po dviejų savaičių, vėliau (kai gydymas tampa nekintantis) - kas 2 mėnesiai. Inkstų nepakankamumas dažniausiai atsirasdavo pacientams, kurie sirgo sunkiu širdies nepakankamumu arba inkstų nepakankamumu (įskaitant sukeltą inksto arterijos stenozės).

Jei yra abipusė arba vienintelio funkcionuojančio inksto arterijos stenozė, šio vaistinio preparato paprastai vartoti nerekomenduojama.

Hipotenzija, skysčių ir elektrolitų trūkumas organizme

Ligoniams, kurių organizme trūksta natrio (ypač jei yra inksto arterijos stenozė), gali staigiai pasireikšti hipotenzija. Būtina nuolat stebėti, ar tokiems ligoniams neatsiranda klinikinių skysčių ir elektrolitų stokos (pvz., sukeltos protarpinio viduriavimo arba vėmimo) požymių, bei reguliariai matuoti elektrolitų koncentraciją plazmoje.

Jeigu pasireiškia didelė hipotenzija, į veną gali reikėti infuzuoti izotoninio natrio chlorido tirpalo.

Jeigu pasireiškia laikina hipotenzija, gydymą tęsti galima. Kai kraujo tūris ir spaudimas sunormalinamas, galima pradėti gydyti arba mažesne doze, arba tik viena iš veikliųjų medžiagų.

Kalio koncentracija

Perindoprilio vartojimas kartu su indapamidu nuo hipokalemijos neapsaugo (ypač jeigu yra cukrinis diabetas arba inkstų nepakankamumas). Kaip ir vartojant kitokių kombinuotų antihipertenzinių preparatų, kuriuose yra diuretikų, gydymo Co-Perineva metu reikia reguliariai nustatinėti kalio koncentraciją plazmoje.

Pagalbinės medžiagos

Co-Perineva negalima vartoti pacientams, kuriems nustatytas retas paveldimas sutrikimas – galaktozės netoleravimas, Lapp laktazės stygius arba gliukozės ir galaktozės malabsorbcija.

Susijusios su perindopriliu

Kosulys

Gauta duomenų apie angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių vartojantiems ligoniams pasireiškiantį sausą kosulį. Jis būna nuolatinis ir nutraukus minėtų preparatų vartojimą išnyksta. Reikia turėti omenyje, kad tokio simptomo priežastis gali būti jatrogeninė. Jei manoma, kad gydymas angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriumi reikalingas, reikia apsvarstyti preparato vartojimo tęsimą.

Vaikų populiacija

Vaikų ir paauglių gydymo perindopriliu (vien juo ar kartu su kitais preparatais) veiksmingumas ir toleravimas nenustatytas.

Arterinės hipotenzijos ir (arba) inkstų nepakankamumo rizika (jeigu yra širdies nepakankamumas, skysčių ir elektrolitų trūkumas ir kt.)

Pacientams, kurių pradinis kraujospūdis mažas, kuriems yra inkstų arterijos stenozė, stazinis širdies nepakankamumas arba kepenų cirozė su edema ir ascitu, labai padidėja renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos aktyvumas, ypač jei organizme labai trūksta vandens ir (arba) elektrolitų (pvz., dėl druskos kiekio maiste ribojimo ar ilgalaikio gydymo diuretikais).

Tokiems ligoniams angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, slopindami minėtą sistemą (ypač po pirmos dozės išgėrimo bei per pirmas dvi gydymo savaites), gali staiga sumažinti kraujo spaudimą ir (arba) padidinti kreatinino koncentraciją serume bei sukelti funkcinį inkstų nepakankamumą. Jis gali atsirasti staiga (toks sutrikimas nedažnas) arba vėliau. Tokius ligonius reikia pradėti gydyti mažesne doze ir ją didinti palaipsniui.

Senyvi žmonės

Prieš gydymą būtina ištirti senyvų žmonių inkstų funkciją ir nustatyti kalio koncentraciją. Kad neatsirastų staigios hipotenzijos, pradinę dozę reikia laipsniškai koreguoti atsižvelgiant į kraujospūdžio reakciją, ypač jei ligonio organizme trūksta vandens ir elektrolitų.

Pacientai, sergantys ateroskleroze

Hipotenzija gali pasireikšti visiems pacientams, tačiau ypač atsargiai būtina gydyti išemine širdies liga arba smegenų kraujotakos nepakankamumu sergančius ligonius. Jiems pradinė dozė turi būti kiek įmanoma mažesnė.

Renovaskulinė hipertenzija

Renovaskulinę hipertenziją reikia gydyti revaskuliarizacija. Vis dėlto pacientams, kurie laukia koreguojamosios operacijos arba kuriems jos atlikti neįmanoma, gydymas angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais gali būti naudingas.

Kitų rizikos grupių pacientai

Ligonius, kurie serga sunkiu širdies nepakankamumu (IV funkcinės klasės) arba nuo insulino priklausomu cukriniu diabetu (susijusiu su polinkiu į spontaninę hiperkalemiją), gydyti būtina pradėti atidžiai stebint medikui, pradinė dozė turi būti maža. Jei ligonis serga hipertenzija ir jo vainikinė kraujotaka yra nepakankama (yra išeminė širdies liga), jam pradedant vartoti AKF inhibitorių, gydymo beta adrenoreceptorių blokatoriais nutraukti nereikia.

Cukriniu diabetu sergantys pacientai

Cukriniu diabetu sergantiems pacientams, gydytiems geriamaisiais vaistiniais preparatais nuo diabeto arba insulinu, reikia dažnai tirti gliukozės koncentraciją kraujyje, ypač pirmaisiais gydymo AKF inhibitoriais mėnesiais.

Rasiniai skirtumai

Perindoprilis, kaip ir kitokie angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, juodaodžių kraujospūdį mažina silpniau negu nejuodaodžių galbūt todėl, kad hipertenzija sergančių juodaodžių kraujyje renino kiekis dažnai būna mažas.

Operacija, anestezija

Anestezijos metu angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių vartojantiems pacientams gali pasireikšti hipotenzija, ypač tuo atveju, jeigu anestezija sukeliama preparatu, kuris mažina kraujospūdį.

Dėl to, jeigu įmanoma, ilgai veikiančių angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių, pvz., perindoprilio, vartojimą reikia nutraukti iki operacijos likus vienai parai.

Aortos arba mitralinio vožtuvo stenozė, hipertrofinė kardiomiopatija

Jeigu yra kraujo tekėjimo iš kairiojo skilvelio obstrukcija, AKF inhibitoriais reikia gydyti atsargiai.

Kepenų nepakankamumas

Retais atvejais AKF inhibitorių vartojimas buvo susijęs su sindromu, kuris prasideda cholestazine gelta, progresuoja į žaibinę kepenų nekrozę ir (kartais) baigiasi mirtimi. Šio sindromo mechanizmas neaiškus. AKF inhibitorių vartojantys pacientai, kuriems pasireiškia gelta arba labai padidėja kepenų fermentų koncentracija, turi nutraukti AKF inhibitorių vartojimą ir būti atitinkamai prižiūrimi medikų (žr. 4.8 skyrių).

Hiperkalemija

Kai kuriems AKF inhibitoriais, įskaitant perindoprilį, gydomiems pacientams padidėjo kalio koncentracija serume. Hiperkalemijos išsivystymo rizikos veiksniai yra inkstų nepakankamumas, inkstų funkcijos pablogėjimas, didesnis nei 70 metų amžius, cukrinis diabetas, kiti tuo pat metu pasireiškiantys sutrikimai, ypač dehidracija, ūminė širdies dekompensacija, metabolinė acidozė ir kartu vartojami kalį organizme sulaikantys diuretikai (pvz., spironolaktonas, eplerenonas, triamterenas arba amiloridas), kalio papildai, druskų pakaitalai, kuriuose yra kalio, arba kiti kalio koncentraciją kraujyje didinantys preparatai (pvz., heparinas). Jei vartojama kalio papildų, kalį organizme sulaikančių diuretikų arba druskų pakaitalų, kuriuose yra kalio, gali reikšmingai padidėti kalio koncentracija serume, ypač jei inkstų funkcija sutrikusi. Hiperkalemija gali sukelti sunkią, kartais mirtiną aritmiją. Jei manoma, kad aukščiau paminėtų preparatų vartoti būtina, juos reikia vartoti atsargiai ir dažnai tirti kalio koncentraciją serume (žr. 4.5 skyrių).

Susijusios su indapamidu

Skysčių ir elektrolitų pusiausvyra

Natrio koncentracija

Prieš gydymą bei reguliariai jo metu būtina tirti natrio koncentraciją serume. Visi diuretikai gali sumažinti natrio koncentraciją serume, tokio poveikio pasekmės gali būti sunkios. Iš pradžių simptomų gali ir nebūti, todėl ypač svarbu reguliariai tirti natrio koncentraciją. Senyviems bei ciroze sergantiems pacientams tyrimą būtina kartoti dažniau (žr. 4.8 bei 4.9 skyrius).

Kalio koncentracija

Svarbiausia rizika, susijusi su tiazidinių ir į juos panašių diuretikų vartojimu, yra kalio kiekio organizme mažėjimas, sukeliantis hipokalemiją. Nuo jos (kalio koncentracija <3,4 mmol/l) būtina saugoti didelės rizikos grupių ligonius (nepaisant to, ar jie vartoja vieną, ar kelis preparatus): senyvus ir (arba) prastai besimaitinančius žmones, pacientus, sergančius kepenų ciroze su edema ir ascitu, vainikinės kraujotakos sutrikimu ar širdies nepakankamumu.

Tokiems pacientams hipokalemija stiprina toksinį širdį veikiančių glikozidų poveikį bei didina širdies ritmo sutrikimo riziką.

Ligoniai, kurių QT intervalas pailgėjęs (nepriklausomai nuo to, ar tai įgimtas, ar jatrogeninis sutrikimas), irgi priklauso rizikos grupei. Hipokalemija bei bradikardija yra sunkios mirtį sukelti galinčios aritmijos, ypač torsades de pointes aritmijos, atsiradimą skatinantys veiksniai.

Visais atvejais reikia dažniau matuoti kalio koncentraciją plazmoje. Pirmąjį tyrimą būtina atlikti pirmą gydymo savaitę.

Diagnozavus hipokalemiją, ją būtina koreguoti.

Kalcio koncentracija

Tiazidiniai ir į juos panašūs diuretikai gali mažinti kalcio išsiskyrimą su šlapimu ir laikinai šiek tiek padidinti kalcio koncentraciją plazmoje. Jeigu ji padidėja labai, tai gali būti nediagnozuoto hiperparatiroidizmo požymis. Tokiu atveju prieš prieskydinių liaukų funkcijos tyrimą indapamido vartojimą reikia nutraukti.

Gliukozės koncentracija kraujyje

Būtina stebėti cukriniu diabetu sergančių pacientų gliukozės koncentraciją kraujyje, ypač jei kalio koncentracija kraujyje yra maža.

Šlapimo rūgštis

Jeigu yra hiperurikemija, gali padidėti polinkis į podagros priepuolius.

Inkstų funkcija ir diuretikai

Visavertis tiazidinių ir į juos panašių diuretikų poveikis pasireiškia tik tada, jeigu inkstų funkcija yra normali arba tik šiek tiek sutrikusi (kreatinino koncentracija suaugusių žmonių plazmoje mažesnė kaip maždaug 25 mg/l, t. y. <220 mikromolių/l).

Senyviems žmonėms kreatinino koncentraciją plazmoje būtina perskaičiuoti atsižvelgiant į amžių, kūno svorį ir lytį. Naudojama Cockroft formulė:

Cl_cr = (140 - amžius) x kūno svoris /0,814 x kreatinino koncentracija plazmoje

(amžius metais, kūno svoris kilogramais, kreatinino koncentracija plazmoje mikromoliais/l).

Ši formulė tinka senyviems vyrams. Moterims gautą rezultatą reikia padauginti iš 0,85.

Gydymo pradžioje diuretikų sukelta hipovolemija (antrinė dėl padidėjusio natrio ir vandens netekimo) sumažina glomerulų filtraciją, todėl gali didėti šlapalo bei kreatinino koncentracija kraujyje. Jeigu inkstų funkcija normali, toks laikinas funkcinis inkstų nepakankamumas nepageidaujamų pasekmių nesukelia, tačiau jei inkstų funkcijos sutrikimas jau buvo, jis gali pasunkėti.

Sportininkai

Sportininkus reikia informuoti, kad vaistiniame preparate esanti veiklioji medžiaga gali lemti teigiamą dopingo testo rezultatą.

4.5 Sąveika su kitais vistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Susijusi su perindopriliu ir indapamidu

Vaistiniai preparatai, kurių kartu su perindopriliu ir indapamidu vartoti nerekomenduojama

Ličio preparatai. Kartu su AKF inhibitoriais vartojant ličio, kai kuriems pacientams laikinai padidėdavo ličio koncentracija serume ir sustiprėdavo toksinis poveikis. Kartu vartojami tiazidiniai diuretikai gali dar labiau didinti ličio koncentraciją ir stiprinti dėl sąveikos su AKF inhibitoriais sustiprėjusį toksinį ličio poveikį. Kartu su perindopriliu ir indapamidu ličio preparatų vartoti nerekomenduojama. Jeigu taip gydyti būtina, reikia dažnai tirti ličio koncentraciją serume (žr. 4.4 skyrių).

Vaistiniai preparatai, kurių kartu su perindopriliu ir indapamidu reikia vartoti itin atsargiai

• Baklofenas gali stiprinti antihipertenzinį poveikį. Gydymo metu būtina sekti kraujo spaudimą bei inkstų funkciją ir, jei reikia, koreguoti antihipertenzinio preparato dozę.

• Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (įskaitant dideles acetilsalicilo rūgšties dozes). Kartu su AKF inhibitoriais vartojami nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (t. y. uždegimą slopinančios acetilsalicilo rūgšties dozės, COX-2 inhibitoriai ir neselektyvaus poveikio NVNU) gali mažinti antihipertenzinį poveikį. Jei tuo pat metu vartojama AKF inhibitorių ir NVNU, gali didėti inkstų funkcijos blogėjimo (įskaitant ūminio inkstų nepakankamumo atsiradimą) rizika ir didėti kalio koncentracija serume, ypač jei ligonio inkstų funkcija jau yra sutrikusi. Minėtų vaistų kartu būtina vartoti atsargiai, ypač jei pacientas senyvas. Ligonio organizme skysčio kiekis turi būti pakankamas, be to, kombinuoto gydymo pradžioje ir reguliariai jo metu būtina tirti inkstų funkciją.

Vaistiniai preparatai, kurių kartu su perindopriliu ir indapamidu reikia vartoti atsargiai

• Imipramino tipo (tricikliai) antidepresantai, neuroleptikai. Stiprėja antihipertenzinis poveikis, didėja ortostatinės hipotenzijos rizika (poveikis adityvus).
• Kortikosteroidai, tetrakozaktidas. Silpnėja antihipertenzinis poveikis (kortikosteroidai organizme sulaiko druskas ir skysčius).
• Kiti antihipertenziniai preparatai. Su perindopriliu ir indapamidu kartu vartojant kitų antihipertenzinių preparatų kraujospūdis gali sumažėti papildomai.

Susijusi su perindopriliu

Vaistiniai preparatai, kurių kartu su perindopriliu vartoti nerekomenduojama

• Kalį organizme sulaikantys diuretikai (spironolaktonas, triamterenas bei kombinuoti jų preparatai), kalis (jo druskos). AKF inhibitoriai mažina diuretikų sukeliamą kalio netekimą. Kalį organizme sulaikantys diuretikai (pvz., spironolaktonas, triamterenas, amiloridas), kalio papildai bei druskos pakaitalai, kuriuose yra kalio, gali reikšmingai didinti kalio koncentraciją serume (dėl to ligonis gali net mirti). Jei yra dokumentuota hiperkalemija ir dėl to perindoprilio reikia vartoti kartu su minėtais preparatais, jų skirti reikia atsargiai, be to, būtina dažnai matuoti kalio koncentraciją serume bei daryti EKG.

Klinikinių tyrimų duomenys parodė, kad, palyginti su vieno RAAS veikiančio preparato vartojimu, dvigubas renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos (RAAS) nuslopinimas, kai vartojamas AKF inhibitorių, angiotenzino II receptorių blokatorių ar aliskireno derinys, siejamas su dažniau pasitaikančiais nepageidaujamais reiškiniais, tokiais kaip hipotenzija, hiperkalemija ir inkstų funkcijos susilpnėjimas (įskaitant ūminį inkstų nepakankamumą) (žr. 4.3, 4.4 ir 5.1 skyrius).

Vaistiniai preparatai, kurių kartu su perindopriliu reikia vartoti ypač atsargiai

• Preparatai nuo cukrinio diabeto (insulinas, gliukozės kiekį kraujyje mažinantys sulfonamidai). Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (gauta duomenų apie kaptoprilį ir enalaprilį) gali stiprinti insulino ir geriamųjų gliukozės koncentraciją kraujyje mažinančių sulfonilkarbamidų sukeliamą hipoglikeminį poveikį. Hipoglikemijos epizodų atsiranda labai retai, kadangi pagerėja gliukozės toleravimas ir sumažėja insulino poreikis.

Vaistiniai preparatai, kurių kartu su perindopriliu reikia vartoti atsargiai

• Alopurinolis, citostatikai, imunosupresantai, sisteminio poveikio kortikosteroidai, prokainamidas. Šių preparatų vartojant kartu su AKF inhibitoriais, didėja leukopenijos atsiradimo rizika.
• AKF inhibitoriai gali stiprinti kraujospūdį mažinantį kai kurių anestetikų poveikį.
• Diuretikai (tiazidiniai arba kilpiniai diuretikai). Ankstesnis gydymas didelėmis diuretikų dozėmis gali sukelti skysčio trūkumą organizme ir hipotenzijos riziką gydymo perindopriliu pradžioje.
• Aukso preparatai. Retais atvejais pacientams, tuo pat metu gydomiems injekciniu aukso preparatu (natrio aurotiomalatu) ir AKF inhibitoriumi, įskaitant perindoprilį, atsirado vazomotorinių reakcijų (galimi simptomai yra veido paraudimas, pykinimas, vėmimas ir hipotenzija).

Susijusi su indapamidu

Vaistiniai preparatai, kurių kartu su indapamidu reikia vartoti ypač atsargiai

• Preparatai, sukeliantys torsades de pointes aritmiją. Kadangi kyla hipokalemijos rizika, indapamido būtina atsargiai vartoti su torsades de pointes aritmiją sukeliančiais preparatais: IA klasės antiaritminiais preparatais (chinidinu, hidrochinidinu, dizopiramidu), III klasės antiaritminiais preparatais (amjodaronu, dofetilidu, ibutilidu, bretiliu, sotaloliu), kai kuriais neuroleptikais (chlorpromazinu, ciamemazinu, levomepromazinu, tioridazinu, trifluoperazinu), benzamidais (amisulpridu, sulpridu, sultopridu, tiapridu), butirofenonais (droperidoliu, haloperidoliu), kitais neuroleptikais (pimozidu), kitais preparatais, pvz., bepridiliu, cisapridu, difemaniliu, į veną leidžiamu eritromicinu, halofantrinu, mizolastinu, moksifloksacinu, pentamidinu, sparfloksacinu, į veną leidžiamu vinkaminu, metadonu, astemizolu, terfenadinu. Rekomenduojama neleisti sumažėti kalio koncentracijai serume, koreguoti pasireiškusią hipokalemiją ir, jei reikia, matuoti QT intervalą.
• Kalio kiekį mažinantys preparatai (į veną injekuojamas amfotericinas B, sisteminio poveikio gliukokortikoidai ir mineralokortikoidai, tetrakozaktidas, stimuliuojamojo poveikio vidurių laisvinamieji preparatai). Didėja hipokalemijos rizika (poveikis būna adityvus). Būtina matuoti ir, jei reikia, koreguoti kalio koncentraciją plazmoje. Ypač atsargiai būtina gydyti širdį veikiančių glikozidų vartojančius pacientus. Rekomenduojama vartoti stimuliuojamojo poveikio nesukeliančių vidurių laisvinamųjų preparatų.
• Širdį veikiantys glikozidai. Jeigu organizme trūksta kalio, stiprėja toksinis širdį veikiančių glikozidų poveikis. Būtina stebėti kalio koncentraciją plazmoje, EKG ir, jei reikia, keisti gydymą.

Preparatai, kurių kartu su indapamidu reikia vartoti atsargiai

• Metformino sukeliama laktatų acidozė siejama su diuretikų, ypač kilpinių, sukeliamu funkciniu inkstų nepakankamumu. Jeigu vyrų kraujo plazmoje kreatinino koncentracija yra didesnė negu 15 mg/l (135 mikromoliai/l), moterų − 12 mg/l (110 mikromolių/l), metforminu gydyti negalima.
• Kontrastą sukeliantys preparatai, kuriuose yra jodo. Jeigu yra diuretikų sukelta dehidracija, didėja ūminio inkstų nepakankamumo rizika, ypač jei vartojamos didelės kontrastą sukeliančių preparatų, kuriuose yra jodo, dozės. Prieš preparatų, kuriuose yra jodo, vartojimą būtina koreguoti skysčių kiekį organizme.
• Kalcio druskos. Kadangi mažėja kalcio išsiskyrimas su šlapimu, didėja hiperkalcemijos atsiradimo rizika.
• Kreatinino koncentracija serume gali padidėti (ciklosporino koncentracija nekinta) net tuo atveju, jei druskų ir vandens organizme netrūksta.

4.6 Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis

Atsižvelgiant į šiame kombinuotame preparate esančių veikliųjų medžiagų poveikį nėštumui ir žindymui, Co-Perineva pirmąjį nėštumo trimestrą vartoti nerekomenduojama, o antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrą draudžiama.

Žindymo laikotarpiu Co-Perineva vartoti draudžiama. Atsižvelgiant į gydymo svarbą motinai, būtina nuspręsti, ar nutraukti žindymą, ar Co-Perineva vartojimą.

Nėštumas

Informacija, susijusi su perindopriliu

Pirmuoju nėštumo trimestru AKF inhibitorių vartoti nerekomenduojama (žr. 4.4 skyrių). Antruoju ir trečiuoju nėštumo trimestrais jų vartoti draudžiama (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius).

Epidemiologinių tyrimų duomenys dėl pirmuoju nėštumo trimestru vartojamų AKF inhibitorių teratogeninio poveikio nėra galutiniai, tačiau nedidelio rizikos padidėjimo atmesti negalima. Išskyrus atvejus, kai tolesnis gydymas AKF inhibitoriais yra būtinas, pastoti planuojančioms moterims juos reikia keisti kitokiais antihipertenziniais vaistiniais preparatais, kurių vartojimo nėštumo metu saugumas ištirtas. Nustačius nėštumą, AKF inhibitorių vartojimą būtina nedelsiant nutraukti ir, jei reikia, skirti kitokį tinkamą gydymą.

Žinoma, kad antruoju arba trečiuoju nėštumo trimestrais vartojami AKF inhibitoriai sukelia toksinį poveikį žmogaus vaisiui (inkstų funkcijos susilpnėjimą, oligohidramnioną, kaukolės kaulėjimo sulėtėjimą) ir naujagimiui (inkstų nepakankamumą, hipotenziją, hiperkalemiją) (žr. 5.3 skyrių). Jeigu moteris antruoju arba trečiuoju nėštumo trimestru vartojo AKF inhibitorių, reikia ultragarsu sekti vaisiaus inkstų funkciją ir kaukolę. Reikia atidžiai sekti, ar naujagimiams, kurių motinos nėštumo metu vartojo AKF inhibitorių, nepasireiškia hipotenzija (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius).

Informacija, susijusi su indapamidu

Ilgalaikė tiazidinių diuretikų ekspozicija trečiuoju nėštumo trimestru gali mažinti moters plazmos tūrį bei gimdos ir placentos kraujotaką, todėl gali pasireikšti vaisiaus ir placentos išemija bei sulėtėti augimas. Be to, naujagimiams, kurių motinos prieš pat gimdymą vartojo tiazidinių diuretikų, buvo retų hipoglikemijos ir trombocitopenijos atvejų.

Žindymas

Žindymo laikotarpiu Co-Perineva vartoti draudžiama.

Informacija, susijusi su perindopriliu

Kadangi nėra informacijos apie perindoprilio vartojimą žindymo metu, Co-Perineva yra nerekomenduojamas, ir alternatyvus gydymas vaistiniu preparatu, geriau ištirtu dėl saugumo žindymo metu, yra tinkamesnis, ypač žindant naujagimius bei prieš laiką gimusius kūdikius.

Informacija, susijusi su indapamidu

Indapamido išsiskiria su moters pienu. Indapamidas labai panašus į tiazidinius diuretikus, kurių vartojimas žindymo laikotarpiu yra susijęs su pieno išsiskyrimo sumažėjimu ar net išnykimu. Gali padidėti jautrumas vaistiniams preparatams, kurie yra sulfonamidų dariniai, atsirasti hipokalemija ir naujagimių gelta.

4.7 Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Susijęs su perindopriliu, indapamidu ir Co-Perineva

Ir kartu, ir atskirai vartojamos veikliosios medžiagos gebėjimo vairuoti ir valdyti mechanizmus nekeičia, tačiau kai kuriems pacientams, ypač gydymo pradžioje arba kartu vartojantiems kitokių antihipertenzinių preparatų, gali atsirasti su kraujo spaudimo sumažėjimu susijusių reakcijų. Dėl minėto poveikio gebėjimas vairuoti arba valdyti mechanizmus gali sutrikti.

4.8 Nepageidaujamas poveikis

Perindoprilis slopina renino, angiotenzino ir aldosterono sistemą bei mažina indapamido sukeliamą kalio netekimą.

2% pacientų, gydomų Co-Perineva 2 mg/0,625 mg tabletėmis, pasireiškia hipokalemija (kalio koncentracija tampa <3,4 mmol/l).

Gydymo metu galinčio pasireikšti nepageidaujamo poveikio dažnis apibūdinamas taip:

• labai dažnas (≥ 1/10);
• dažnas (nuo ≥ 1/100 iki < 1/10);
• nedažnas (nuo ≥ 1/1 000 iki < 1/100);
• retas (nuo ≥ 1/10 000 iki < 1/1000);
• labai retas (< 1/10 000);
• nežinomas (negali būti apskaičiuotas pagal turimus duomenis).

Kraujo ir limfinės sistemos sutrikimai

Labai reti

• Trombocitopenija, leukopenija, neutropenija, agranulocitozė, aplazinė anemija, hemolizinė anemija.
• Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriais gydomiems ligoniams, kuriems buvo tam tikra būklė (persodintas inkstas, daroma hemodializė), pasireiškė anemija (žr. 4.4 skyrių).

Psichikos sutrikimai

Nedažni

• Nuotaikos arba miego sutrikimai.

Nervų sistemos sutrikimai

Dažni

• Parestezija, galvos skausmas, astenija, galvos svaigimas, galvos sukimasis.

Labai reti

• Sumišimas.

Akių sutrikimai

Dažni

• Regos sutrikimas.

Ausų ir labirintų sutrikimai

Dažni

• Spengimas ausyse.

Kraujagyslių sutrikimai

Dažni

• Ortostatinė arba kitokia hipotenzija (žr. 4.4 skyrių).

Širdies sutrikimai

Labai reti

• Aritmija, įskaitant bradikardiją, skilvelinę tachikardiją ir prieširdžių virpėjimą, krūtinės angina ir miokardo infarktas. Toks poveikis gali būti antrinis, susijęs su didele hipotenzija didelės rizikos grupės pacientams (žr. 4.4 skyrių).

Kvėpavimo sistemos, krūtinės ląstos ir tarpuplaučio sutrikimai

Dažni

• Gauta duomenų apie angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių vartojantiems ligoniams pasireiškiantį sausą kosulį. Jis būna nuolatinis ir nutraukus minėtų preparatų vartojimą išnyksta. Reikia turėti omenyje, kad tokio simptomo priežastis gali būti jatrogeninė.
• Dusulys.

Nedažni

• Bronchų spazmas.

Labai reti

• Eozinofilinė pneumonija, rinitas.

Virškinimo trakto sutrikimai

Dažni

• Vidurių užkietėjimas, burnos džiūvimas, pykinimas, skausmas pakrūtinio (epigastriumo) srityje, anoreksija, vėmimas, pilvo skausmas, skonio pojūčio sutrikimas, dispepsija, viduriavimas.

Labai reti

• Pankreatitas.

Kepenų, tulžies pūslės ir latakų sutrikimai

Labai reti

• Citolizinis arba cholestazinis hepatitas (žr. 4.4 skyrių).

Dažnis nežinomas

• Ligoniams, sergantiems kepenų nepakankamumu, gali atsirast hepatinė encefalopatija (žr. 4.3 ir 4.4 skyrius).

Odos ir poodinio audinio sutrikimai

Dažni

• Išbėrimas, niežulys, makulopapulinis išbėrimas.

Nedažni

• Angioneurozinė veido, galūnių, lūpų, gleivinės, liežuvio, tikrojo balso aparato ir (arba) gerklų edema, dilgėlinė (žr. 4.4 skyrių).
• Padidėjusio jautrumo reakcijos (dažniausiai odos) pacientams, turintiems polinkį į alerginę ar astminę reakciją.
• Purpura.
• Gali pasunkėti ūminė sisteminė raudonoji vilkligė.

Labai reti

• Daugiaformė raudonė, toksinė epidermio nekrolizė, Stevens-Johnson‘o sindromas.
• Gauta duomenų apie padidėjusio jautrumo šviesai reakcijas (žr. 4.4 skyrių).

Skeleto, raumenų ir jungiamojo audinio sutrikimai

Dažni

• Mėšlungis.

Inkstų ir šlapimo takų sutrikimai

Nedažni

• Inkstų nepakankamumas.

Labai reti

• Ūminis inkstų nepakankamumas.

Lytinės sistemos ir krūties sutrikimai

Nedažni

• Impotencija.

Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai

Dažni

• Astenija.

Nedažni

• Prakaitavimas.

Tyrimai

• Kalio kiekio sumažėjimas ir ypač didelė hipokalemija kai kuriems rizikos grupės ligoniams (žr. 4.4 skyrių).
• Hiponatremija su hipovolemija, sukelianti dehidraciją ir ortostatinę hipotenziją.
• Šlapimo rūgšties ir gliukozės koncentracijos kraujyje padidėjimas gydymo metu.
• Nedidelis šlapalo koncentracijos bei kreatinino koncentracijos serume padidėjimas, išnykstantis preparato vartojimą nutraukus. Toks poveikis dažnesnis, jei yra inksto arterijos stenozė, jei arterinė hipertenzija gydoma diuretikais arba jei yra inkstų nepakankamumas.
• Kalio koncentracijos padidėjimas (paprastai laikinas).

Reti

• Kalcio koncentracijos plazmoje padidėjimas.

Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas

Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas, pastebėtas po vaistinio preparato pateikimo į rinką, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas, užpildę interneto svetainėje http://www.vvkt.lt/ esančią formą, ir atsiųsti ją paštu Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos, Žirmūnų g. 139A, LT 09120 Vilnius, faksu 8 800 20131 arba el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt.

4.9 Perdozavimas

Simptomai

Perdozavus labiausiai tikėtina nepageidaujama reakcija yra hipotenzija, kartais kartu gali pasireikšti pykinimas, vėmimas, raumenų mėšlungis, galvos svaigimas, mieguistumas, konfūzija ir oligurija (dėl hipovolemijos gali pasireikšti anurija). Gali sutrikti elektrolitų ir skysčio pusiausvyra (pasireikšti hiponatremija ir hipokalemija).

Gydymas

Pirmiausia būtina imtis priemonių, padedančių greitai pašalinti preparatą(-us) iš virškinimo trakto: plauti skrandį ir (arba) duoti gerti aktyvintosios anglies, sunormalinti skysčių ir elektrolitų kiekį. Pacientas turi būti stebimas specializuotame centre tol, kol būklė netaps visiškai normali.

Jeigu pasireiškia didelė hipotenzija, pacientą galima paguldyti ant nugaros ir galvą nuleisti žemiau. Prireikus galima į veną infuzuoti izotoninio natrio chlorido tirpalo arba kitokio kraujo tūrį didinančio skysčio.

Veiklų perindoprilio metabolitą perindoprilatą iš organizmo galima pašalinti dialize (žr. 5.2 skyrių).

5. FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1 Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė − AKF inhibitoriai, deriniai, perindoprilis ir diuretikai, ATC kodas − C09BA04.

Co-Perineva yra kompleksinis vaistinis preparatas, kuriame yra angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus tert-butilamino perindoprilio ir diuretiko chlorosulfamoilo darinio indapamido. Farmakologinį poveikį lemia kiekviena veiklioji medžiaga bei jų derinio sukeliamas adityvus sinergetinis poveikis.

Veikimo mechanizmas

Būdingas Co-Perineva

Vartojant Co-Perineva, veikliųjų medžiagų antihipertenzinis poveikis būna adityvus sinergetinis.

Būdingas perindopriliui

Perindoprilis yra angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF), kuris angiotenziną I paverčia kraujagysles sutraukiančia medžiaga angiotenzinu II, inhibitorius. Be to, šis fermentas skatina aldosterono išsiskyrimą iš antinksčių žievės ir kraujagysles plečiančios medžiagos bradikinino skilimą į neveiklius heptapeptidus.

Dėl tokio poveikio:

• sumažėja aldosterono sekrecija;
• padidėja renino aktyvumas kraujo plazmoje, nes slopinamas neigiamas aldosterono grįžtamasis ryšys;
• preparatą vartojant nuolat, mažėja bendras periferinis kraujagyslių pasipriešinimas (stipriausias poveikis pasireiškia raumenų ir inkstų kraujagyslėms), tačiau druskų ir vandens organizme nesikaupia, refleksinės tachikardijos neatsiranda.

Antihipertenzinis perindoprilio poveikis atsiranda ir pacientams, kurių organizme renino koncentracija maža ar normali.

Perindoprilis veikia per veiklų metabolitą perindoprilatą. Kiti metabolitai yra neaktyvūs.

Perindoprilis lengvina širdies darbą, nes:

• išplėsdamas venas (galbūt dėl prostaglandinų metabolizmo pokyčio), mažina širdies prieškrūvį;
• silpnindamas bendrą periferinį pasipriešinimą, mažina širdies pokrūvį.

Toliau išvardytas tyrimų su širdies nepakankamumu sergančiais ligoniais metu nustatytas poveikis.

• Mažėja kairiojo bei dešiniojo skilvelio prisipildymo spaudimas.
• Mažėja bendras periferinių kraujagyslių pasipriešinimas.
• Didėja minutinis širdies tūris bei gerėja širdies indeksas.
• Gerėja sritinė raumenų kraujotaka.

Be to, pagerėja ir fizinio krūvio testo rezultatai.

Būdingas indapamidui

Indapamidas yra sulfonamidų darinys, kuriame yra indolo žiedas. Farmakologinis jo poveikis panašus į tiazidinių diuretikų. Indapamidas slopina natrio reabsorbciją žieviniame segmente, kuriame vyksta praskiedimas. Indapamidas didina natrio ir chlorido (kiek mažiau - kalio bei magnio) išskyrimą su šlapimu), todėl išsiskiria daugiau šlapimo ir pasireiškia antihipertenzinis poveikis.

Farmakodinaminis poveikis

Co-Perineva

Co-Perineva hipertenzija sergantiems ligoniams mažina ir sistolinį, ir diastolinį arterinį kraujo spaudimą. Poveikis nepriklauso nuo amžiaus, bet priklauso nuo dozės dydžio ir pasireiškia tiek gulint, tiek stovint.

Antihipertenzinis poveikis trunka 24 valandas. Kraujospūdžio kontrolė pasireiškia greičiau nei per mėnesį, tachifilaksijos nebūna. Gydymą nutraukus, atoveiksmio hipertenzijos nebūna. Klinikinių tyrimų metu nustatyta, kad kartu vartojamų perindoprilio ir indapamido poveikis būna sinergetinis, palyginti su atskirai vartojamų veikliųjų medžiagų poveikiu.

Mažų dozių kombinuoto Co-Perineva 2 mg/0,625 mg preparato poveikis sergamumui širdies ir kraujagyslių ligomis bei mirštamumui nuo jų netirtas.

Daugiacentrio atsitiktinių imčių dvigubai koduoto tyrimo su aktyvia kontroline grupe (PICXEL) metu lygintas perindoprilio ir indapamido derinio bei vien enalaprilio poveikis echokardiografiniams kairiojo skilvelio hipertrofijos (KSH) rodmenims.

PICXEL tyrimo metu hipertenzija sirgę pacientai, kuriems buvo KSH (kairiojo skilvelio masės indeksas (KSMI) didesnis kaip 120 g/m² vyrams ir didesnis kaip 100 g/m² moterims), buvo suskirstyti į atsitiktines imtis ir vienerius metus kartą per parą vartojo 2 mg perindoprilio ir 0,625 mg indapamido arba 10 mg enalaprilio. Dozė buvo koreguojama atsižvelgiant į kraujo spaudimo kontrolę (didžiausia kartą per parą vartojamo perindoprilio dozė buvo 8 mg, indapamido - 2,5 mg, enalaprilio – 40 mg). Tik 34% ligonių tyrimo pabaigoje vis dar vartojo 2 mg perindoprilio ir 0,625 mg indapamido (10 mg enalaprilio dozę vartojo 20% pacientų).

Gydymo pabaigoje KSMI reikšmingai labiau sumažėjo perindoprilio ir indapamido vartojusiems ligoniams (-10,1 g/m²) nei enalaprilio vartojusiems pacientams (-1,1 g/m²) visoje į atsitiktines imtis suskirstytų žmonių populiacijoje. KSMI skirtumas tarp grupių buvo -8,3 (95% PI (-11,5;-5.0), p <0,0001).

Geresnis poveikis KSMI pasireiškė vartojant didesnes perindoprilio ir indapamido dozes, nei yra šiame preparate.

Sistolinio kraujo spaudimo skirtumo vidurkis (vertinant rodmenų skirtumą tarp atsitiktinių imčių) buvo -5,8 mmHg (95% PI (-7,9; -3,7), p <0,0001), diastolinio kraujo spaudimo skirtumo vidurkis buvo -2,3 mmHg (95% PI (-3,6,-0,9), p=0,0004). Vadinasi, poveikis kraujo spaudimui buvo stipresnis perindoprilio ir indapamido vartojusių pacientų grupėje.

Perindoprilis

Perindoprilis yra veiksmingas gydant įvairaus sunkumo (lengvą, vidutinio sunkumo bei sunkią) hipertenziją. Sistolinis ir diastolinis kraujospūdis mažėja ir stovint, ir gulint.

Stipriausias antihipertenzinis vienkartinės dozės poveikis pasireiškia po preparato pavartojimo praėjus 4–6 valandoms, poveikis trunka 24 valandas.

Net po 24 valandų AKF slopinimas būna maždaug 80% maksimalaus poveikio.

Ligoniams, kurie į gydymą reaguoja, kraujospūdis tampa normalus po mėnesio ir toks išlieka, tachifilaksijos nebūna.

Nutraukus perindoprilio vartojimą, atoveiksmio hipertenzijos nebūna.

Perindoprilis plečia kraujagysles, atkuria pagrindinių arterijų elastingumą, koreguoja histologinius ir morfologinius pasipriešinimo kraujagyslių pokyčius bei mažina kairiojo skilvelio hipertrofiją.

Kartu su perindopriliu vartojant tiazidinį diuretiką, poveikis kraujospūdžiui būna sinergetinis.

Jeigu angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus vartojama kartu su tiazidiniu diuretiku, mažėja vien diuretiko vartojant pasireiškiančios hipokalemijos rizika.

Dviem dideliais atsitiktinės atrankos, kontroliuojamais tyrimais (ONTARGET (angl. „ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial“) ir VA NEPHRON-D (angl. „The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes“)) buvo ištirtas AKF inhibitoriaus ir angiotenzino II receptorių blokatoriaus derinio vartojimas.

ONTARGET tyrime dalyvavo pacientai, kurių anamnezėje buvo širdies ir kraujagyslių ar smegenų kraujagyslių liga arba 2 tipo cukrinis diabetas ir susijusi akivaizdi organų-taikinių pažaida. VA NEPHRON-D tyrimas buvo atliekamas su pacientais, sergančiais 2 tipo cukriniu diabetu ir diabetine nefropatija.

Šie tyrimai neparodė reikšmingo teigiamo poveikio inkstų ir (arba) širdies ir kraujagyslių ligų baigtims ir mirštamumui, bet, palyginti su monoterapija, buvo pastebėta didesnė hiperkalemijos, ūminio inkstų pažeidimo ir (arba) hipotenzijos rizika. Atsižvelgiant į panašias farmakodinamines savybes, šie rezultatai taip pat galioja kitiems AKF inhibitoriams ir angiotenzino II receptorių blokatoriams.

Todėl pacientams, sergantiems diabetine nefropatija, negalima kartu vartoti AKF inhibitorių ir angiotenzino II receptorių blokatorių.

ALTITUDE (angl. „Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints“) tyrimu buvo siekiama ištirti, ar būtų naudingas aliskireno įtraukimas į standartinį pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu ir lėtine inkstų liga, širdies ir kraujagyslių liga arba abiem ligomis, gydymą AKF inhibitoriumi arba angiotenzino II receptorių blokatoriumi. Tyrimas buvo nutrauktas pirma laiko, nes padidėjo nepageidaujamų baigčių rizika. Mirčių nuo širdies ir kraujagyslių ligų ir insulto atvejų skaičius aliskireno grupėje buvo didesnis nei placebo grupėje, o nepageidaujami reiškiniai ir sunkūs nepageidaujami reiškiniai (hiperkalemija, hipotenzija ir inkstų funkcijos sutrikimai) aliskireno grupėje taip pat pasireiškė dažniau nei placebo grupėje.

Indapamidas

Jei vartojama tik indapamido, antihipertenzinis poveikis trunka 24 valandas. Kraujospūdį mažinanti dozė diurezę didina tik šiek tiek.

Antihipertenzinis indapamido poveikis yra proporcingas arterijų sienelių elastingumo pagerėjimui bei bendro ir arteriolių sukeliamo periferinio kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimui.

Indapamidas mažina kairiojo širdies skilvelio hipertrofiją.

Didinant tiazidinių arba į juos panašių diuretikų dozę daugiau, nei rekomenduojama, antihipertenzinis poveikis nekinta, o nepageidaujamas poveikis toliau stiprėja, todėl, jeigu gydymas neveiksmingas, šių preparatų dozę didinti draudžiama.

Be to, vertinant trumpalaikį, vidutinės trukmės arba ilgalaikį indapamido poveikį hipertenzija sergantiems pacientams, nustatyta, kad:

• nebūna poveikio riebalų (trigliceridų, MTL bei DTL cholesterolio) metabolizmui;
• nebūna poveikio angliavandenių metabolizmui (net hipertenzija sergantiems diabetikams).

5.2 Farmakokinetinės savybės

Co-Perineva

Kartu vartojant perindoprilio ir indapamido, jų farmakokinetika nekinta, palyginti su atskirai vartojamų veikliųjų medžiagų parametrais.

Perindoprilis

Absorbcija

Išgertas perindoprilis absorbuojamas greitai. Didžiausia koncentracija plazmoje atsiranda per 1 valandą. Pusinės perindoprilio eliminacijos laikas yra 1 valanda.

Biotransformacija

Perindoprilis yra provaistas. 27% išgertos perindoprilio dozės patenka į kraujotaką veikliojo metabolito perindoprilato pavidalu. Be perindoprilato, susidaro dar 5 metabolitai, jie yra neaktyvūs. Didžiausia perindoprilato koncentracija plazmoje atsiranda per 3–4 valandas.

Maistas slopina perindoprilio virtimą perindoprilatu, taigi ir biologinį prieinamumą, todėl tert-butilamino perindoprilio reikia gerti kartą per parą ryte prieš valgį.

Nustatyta tiesinė priklausomybė tarp perindoprilio dozės bei ekspozicijos plazmoje.

Pasiskirstymas

Laisvo perindoprilato pasiskirstymo tūris yra maždaug 0,2 l/kg kūno svorio. Prie plazmos baltymų (daugiausia prie angiotenziną konvertuojančio fermento) jungiasi maždaug 20% perindoprilato, tačiau tai priklauso nuo koncentracijos.

Eliminacija

Perindoprilatas išskiriamas su šlapimu, galutinis laisvosios frakcijos pusinės eliminacijos laikas yra maždaug 17 valandų, pusiausvyrinė apykaita nusistovi per 4 paras.

Perindoprilato eliminacija iš senyvų bei širdies ar inkstų nepakankamumu sergančių pacientų organizmo būna lėtesnė. Jei yra inkstų funkcijos sutrikimas, dozę rekomenduojama koreguoti atsižvelgiant į sutrikimo sunkumą (kreatinino klirensą).

Perindoprilato dializės klirensas yra 70 ml/min.

Sutrikusi kepenų funkcija

Pacientų, sergančių kepenų ciroze, organizme perindoprilio kinetika pakinta: pradinės medžiagos kepenų klirensas sumažėja perpus. Vis dėlto susidarančio perindoprilato kiekis nekinta, todėl dozės koreguoti nereikia (žr. 4.2 ir 4.4 skyrius).

Indapamidas

Absorbcija

Indapamidas greitai ir visas absorbuojamas iš virškinimo trakto.

Didžiausia koncentracija plazmoje atsiranda praėjus maždaug vienai valandai po vaistinio preparato išgėrimo. Prie plazmos baltymų jungiasi 79% preparato.

Eliminacija

Pusinės eliminacijos laikas yra 14–24 valandos (vidurkis - 18 valandų). Vartojant kartotines dozes, preparato nesikaupia. Iš organizmo indapamidas daugiausia išskiriamas su šlapimu (70% dozės) bei išmatomis (22% dozės) neveiklių metabolitų pavidalu.

Sutrikusi inkstų funkcija

Jei yra inkstų nepakankamumas, indapamido farmakokinetika nekinta.

5.3 Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Toksinis Co-Perineva poveikis yra šiek tiek stipresnis nei kiekvienos veikliosios medžiagos atskirai. Duomenų apie toksinio šių medžiagų derinio poveikio žiurkių inkstams sustiprėjimą negauta, tačiau pasireiškė toksinis poveikis šunų virškinimo traktui, be to, toksinis poveikis vaikingoms žiurkių patelėms buvo stipresnis nei sukeliamas vien perindoprilio. Vis dėlto tokius nepageidaujamus reiškinius sukėlė dozės, kurios labai viršijo žmonėms skiriamą gydomąją dozę.

Atskirai atliktų ikiklinikinių perindoprilio ir indapamido tyrimų metu duomenų apie genotoksinį, kancerogeninį ir teratogeninį poveikį negauta.

6. FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1 Pagalbinių medžiagų sąrašas

Kalcio chloridas heksahidratas

Laktozė monohidratas

Krospovidonas

Mikrokristalinė celiuliozė

Natrio-vandenilio karbonatas

Koloidinis hidratuotas silicio dioksidas

Magnio stearatas

6.2 Nesuderinamumas

Duomenys nebūtini.

6.3 Tinkamumo laikas

3 metai.

6.4 Specialios laikymo sąlygos

Laikyti ne aukštesnėje kaip 25 °C temperatūroje.

Laikyti gamintojo pakuotėje, kad preparatas būtų apsaugotas nuo drėgmės.

6.5 Talpyklės pobūdis ir jos turinys

Kartono dėžutė, kurioje yra 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90 ar 100 tablečių OPA/Al/PVC/Al lizdinėse plokštelėse.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6 Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti

Specialių reikalavimų nėra.

Nesuvartotą preparatą ar atliekas reikia tvarkyti laikantis vietinių reikalavimų.